Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis)

Okuma Süresi: 3 Dakika  | Yazdır

Kök neden; herhangi bir problemin arkasında yatan temel sebep olarak tanımlanabilir. Kök neden tespit edilip ortadan kaldırıldığı durumda, kök nedenin yol açtığı problemin tekrar etmesi de önlenmiş olacaktır. Problemlerin altında yatan kök nedenleri tespit etmek üzere gerçekleştirilen süreç ise “Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis)” olarak isimlendirilmektedir. Kök neden analizi sonucunda, problemin ne olduğu ve nasıl oluştuğunun yanı sıra, neden oluştuğu sorusunun da cevabı ortaya konulmaktadır. Problemin neden oluştuğunun anlaşılması, ileride problemin tekrarını önlemeye yönelik öneriler sunulabilmesi için gereklidir.

Basit bir örnek vermek gerekirse; bir fabrikada bir operatörün A düğmesine basmak yerine B düğmesine bastığını ve bunun sonucunda fabrikada bir kaza meydana geldiğini düşünelim. Yüzeysel yapılacak bir inceleme, bu problemin sebebinin insan hatası olduğunu belirtecektir. Ancak analiz bu noktada bırakılacak olursa, bu tarz problemlerin tekrar edilmesinin önüne geçilmemiş olacaktır. Yapılması gereken şey, operatörün neden bu hatayı yaptığını ortaya koyup, bunun tekrarını önlemek için gerekli önlemlerin alınmasıdır.

Aynı örnek üzerinden devam edecek olursak, operatörün bu hatayı neden yaptığını sorgulamamız gerekir. Aşağıda sıralanan sebepler bu örnek olayın kök sebepleri olabilir:

• Operatörün basması gereken düğmelerin üzerindeki etiketlerin okunaklı olmaması ve bu sebeple operatörün yanlış düğmeye basmış olması

• Operatörün yapması gereken işlemle ilgili yeterli bilgiye sahip olmaması, bu sebeple basması gereken düğmeyi karıştırmış olması

• Operatörün günlerdir fazla mesai yapması sebebiyle, aşırı yorgun ve dikkatsiz olması, bu nedenle yanlış düğmeye basması

Görüldüğü üzere, kök nedeni belirlemek problemin tekrarını engellemek adına önemli bir adımdır. Yukarıda örnek olay için sıraladığımız olası kök nedenlerin her biri için farklı mekanizmalar geliştirilerek problemin tekrarını önlemek mümkün olabilir. Örneğin olayın kök nedeni olarak “düğmelerin üzerindeki etiketlerin okunaklı olmaması” belirlenecek olursa, buna ilişkin olarak fabrikada yer alan sistemlerdeki tüm düğmelerin etiketleri kontrol edilip okunaklı hale getirilmeleri sağlanabilir. Böylece bu tarz problemlerin tekrarının önüne geçilmiş olacaktır.

Kök neden analizi çalışmaları genelde dört ana adımdan oluşmaktadır:

1. Probleme ilişkin verilerin toplanması
2. Problemin görünür nedenlerinin ortaya konulması
3. Kök nedenin belirlenmesi
4. Kök nedeni ortadan kaldırmaya yönelik önerilerin sunulması

Kök neden analizinin ilk aşaması olan “Probleme ilişkin verilerin toplanması” aşamasında problemi tam olarak anlamak adına konuyla ilişkili tüm veriler toplanır. Analizin ikinci aşaması olan “Problemin görünür nedenlerinin ortaya konulması” aşamasında ise, problemin ortaya çıkışında meydana gelen olaylar silsilesi diyagramlar aracılığıyla belirlenir. Böylece problemin oluşumunda katkısı olan görünür nedenler ortaya konulmuş olur. Analizin üçüncü aşamasında ise ikinci aşamada ortaya konulmuş olan her bir görünür nedenin altında yatan kök nedenler tespit edilmeye çalışılır. Böylece problemin altında yatan kök nedenler ortaya konulmuş olur. Analizin son aşamasında ise, tespit edilen kök nedenleri önlemeye yönelik öneriler sunulur. Önerilerin sunulması ile kök neden analizi bitmiş olur. Önerilerin uygulanmasının sağlanması ve takibi kök neden analiz çalışmasının kapsamı dışındadır.

Kök neden analizi problemler ortaya çıktıktan sonra işletilen bir süreç olduğu için reaktif bir yöntem olarak tanımlanmaktadır. Uçak kazalarından, üretim sektöründe oluşan kalite problemlerine kadar geniş bir uygulama alanına sahiptir. Sonuç olarak kök neden analizi yapılarak, problemlerin altında yatan asıl nedenler tespit edilebilir ve kalıcı çözümler üretilip problemlerin tekrarı önlenebilir.

Kaynakça:
asq.org/learn-about-quality/root-cause-analysis/overview/overview.html
James J. Rooney ve Lee N. Vanden Heuvel, “Root Cause Analysis For Beginners”, Quality Progress, Temmuz 2004.

Yazar: Mehmet Umut Pişken