Pulmoner Tromboemboli Nedir?

3899_emboli

Atardamarlar (arterler); oksijenden zengin olan kanı kalpten vücudun diğer bölgelerine taşırken, toplardamarlar (venler) oksijeni azalmış kanı kalbe geri taşırlar. Pulmoner yani akciğere ait arter ve dallarının, venöz sistemde oluşan bir kan pıhtısı tarafından tıkanmasına “pulmoner tromboemboli” denir. Önlenebilir bir ölüm nedeni olmasına rağmen hastanedeki ölüm nedenlerinin %10′ unu oluşturur. Doğru tanı alıp tedavi başlanan hastalarda ölüm oranı %3 iken ilk bir saat içinde tedavi başlanmayan hastalarda ölüm oranı %33′ e çıkmaktadır.

Emboliye neden olan kan pıhtısı kaynakları kalbin sağ kulakçık ve karıncıklarının içindeki pıhtılar olabileceği gibi baldır ve uyluğun derin venleri de olabilir. Pulmoner tromboembolilerin %90′ ından fazlası alt ekstremitelerin derin venlerinden kaynaklanır. Venlerde damar içi pıhtılaşmanın başlaması için gereken üç faktör vardır. Bunlara “virchow triadı” denilmektedir. Bu faktörler;
*Venöz sistemde dolaşımın yavaşlaması
*Genetik yada tümörlere bağlı olarak pıhtılaşmaya yatkınlık
*Damar duvarında endotel hasarı olmasıdır.

3899_emboli3

Pulmoner tromboemboli oluşumu için; antitrombin 3 eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği, aktive protein C rezistansı, hiperhomosisteinemi gibi genetik risk faktörlerinin yanısıra sonradan kazanılmış bazı risk faktörleri bulunmaktadır. Bunlar ileri yaş, şişmanlık, üç saatten uzun süren seyahat, nefrotik sendrom, büyük cerrahi operasyonlar, hareketsizlik, kanser, kemoterapi, hormon replasman tedavileri, doğum kontrol hapları, gebelik, lohusalık, polisitemia vera, inme, konjestif kalp yetmezliği, spinal kord yaralanmaları gibi çok çeşitlidir. Ancak en sık nedeni ortopedik kalça cerrahisidir.

Ani başlayan solunum sıkıntısı en sık görülen semptomdur. Batıcı tarzda göğüs ağrısı olabilir. Hemoptizi dediğimiz kan tükürme, çarpıntı, ateş olabilir. Hasta bayılmayla  gelebilir. Derin ven trombozu olan hastalarda bacaklarda kramp tarzı ağrı, tek taraflı şişlik, kızarıklık, ödem vardır. Hastanın solunum sayısı artmıştır ve kalbi dakikada 100′ den fazla atabilir. Akciğerleri dinlendiğinde raller duyulur. Hastalar çoğu zaman kalp krizi geçirdiklerini düşünüp ölüm korkusu yaşayabilirler. Bu kadar ağır bulguların yanında, emboli küçük ise klinik bulgular çok hafif olabilir veya hiç olmayabilir. Tanı koymada en önemli aşama pulmoner tromboemboliden şüphelenmektir.

Pulmoner tromboembolinin üç tipi vardır;3899_emboli2
1-Masif pulmoner tromboemboli: En ağır formu olup ölüm oranları en yüksektir. Pulmoner yatağın %50′ den fazlası tıkanmıştır. Hastalarda sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Bayılma, ani nefes darlığı, göğüs ağrısı, ölüm korkusuyla gelirler. Kan basınçları düşmüştür. Ani ölüme yol açabilir.
2-Submasif pulmoner tromboemboli: Masif tromboemboli gibidir ancak bu hastalarda kan basıncı normaldir. Daha hafif bir formudur.
3-Nonmasif pulmoner tromboemboli: En hafif formudur. Kan basınçları normaldir, sağ kalp yetmezliği bulguları bulunmaz.
Pulmoner tromboemboli tanısı nasıl konur? Hastalığın klinik formuna, hastanın görüldüğü servise, eşlik eden diğer hastalıklarına ve hastanenin olanaklarına bağlı olarak değişir. Masif pulmoner tromboemboliyse ilk önce EKO yapılır. Diğer türlerdeyse ilk önce klinik skorlama yapılıp; D-dimer testi istenir. D-dimer kan pıhtısının yıkım ürünlerini ölçen bir testtir. Tek başına tanı koydurmaz yada bu hastalığı ekarte ettirmez, hastanın kliniği çok daha önemlidir. Bu yöntemlere yardımcı olarak arteryal kan gazı, akciğer grafisi, V/P sintigrafisi, derin ven trombozu araştırılması yapılabilir. Akciğer grafisi özellikle taklit eden diğer hastalıkların dışlanması açısından yararlıdır. Günümüzde kullanıma giren çok kesitli bilgisayarlı tomografiler pulmoner emboli tanısı ve ekartasyonunda seçkin bir yöntem olmuştur. Pulmoner emboli için yüksek klinik olasılığa sahip olgularda ilk yapılacak tetkik çok kesitli bilgisayarlı tomografidir. Pulmoner anjiyografi kesin tanıyı koydurur ancak girişim gerektirdiğinden zordur.
Tedavide pıhtılaşmayı engelleyici antikoagülan ilaçlar ve pıhtıyı eritici antitrombolitikler kullanılır. Trombolitik tedavi ilk 24 saatte en etkilidir. Hipotansiyon ile seyreden masif embolide trombolitik tedavi uygulanabilir. Embolektomi, trombolitik tedaviye yanıt vermeyen ve ölüme çok yaklaşmış hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Vena cava filtreleri ise tekrarlayan emboli atakları olan hastalara uygulanabilir.

Medikal tedavide kullanılan ilaçlar;3899_filtre
*Antikoagülanlar
Standard heparin
Düşük molekül ağırlıklı heparin
Vitamin K antagonistleri
*Trombolitikler
Streptokinaz
Ürokinaz
Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rtPA)
*Yeni antikoagülanlar
Uzun etkili pentasakkaridler (Fondaparinux, İdraparinux)
Oral direkt trombin inhibitörleri (Ximelagatran)

Kaynakça:
CECİL Dahiliye essentials of medicine

Yazar: Tülay Arsoy