On dokuzuncu yüzyılın sonlarında, Louis Pasteur’ün mikroorganizmalar teorisine dayanan Joseph Lister, 1867’de asepsi kavramını tanıtmıştır. Cerrahın elleri, aletleri ve cerrahi yaraları % 5 karbolik asit (fenol) çözeltisi ve bir sis ile sterilize edilmiştir. Ayrıca cerrahi alana fenol püskürtülmüştür. Bu yöntem, ameliyat sonrası mortalitede aşırı bir azalmaya yol açmış ve bu nedenle Lister, modern cerrahinin babası olarak görülmüştür. Başhemşire ve daha sonra John Hopkins Hastanesi’nin kurucularından olan William Halsted’in eşi Caroline Hampton, fenol ve cıva klorüre sık sık maruz kalması nedeniyle şiddetli dermatit geliştirmiştir. Bu, Halsted’i Goodyear Company’den cerrahi ekibin ellerini korumak için lastik eldivenler geliştirmesini istemeye itmiştir. Bu eldivenler 1890’ın sonunda kullanıma sunulmuş ve kısa sürede tüm dünyada kullanılmıştır.
On dokuzuncu yüzyılın sonrasında, 1895’te William Konrad Rontgen tarafından X-ışını keşfedilmiştir. İnsanlıkta ilk kez, kalp ve diğer mediastinal yapılar tarafından gölgelenmediğinde göğüsteki büyük tümörleri tespit etmek mümkün hale gelmiştir. Yirminci yüzyılın başında, tek aşamalı intratorasik cerrahinin önündeki en büyük engel, açık pnömotorakstır. Bu, anatomist Vesalius’un 1543’te kapsamlı bir şekilde solunum üzerinde, trakeotomi ve pozitif basınçlı ventilasyon üzerinde çalışmıştır. Fakat fikirleri yaklaşık 3,5 yüzyıl boyunca uykuda kalmıştır. Alveolar içi ile atmosferik arasında bir basınç farkı olması gerektiği fikrine dayanarak, hala von Mikulicz’in bir yardımcısı olan Sauerbruch, negatif basınç odasını geliştirmiştir. Bu dahice bir fikir olmasına rağmen oldukça kullanışsızdır.
Bu ameliyathanelerden sadece ikisi dünya çapında inşa edilmiştir. Biri Almanya’da ve diğeri New York’taki Alman Hastanesi’dir (bugün Lenox-Hill hastanesi). Ayrıca cerrah Willy Meyer, 1884’te Almanya’dan ABD’ye göç etmiştir. 1909’da hasta başı üzerindeki pozitif basınç odası, buna süper oda adı verilmiştir. Ancak hiçbir zaman klinik olarak kullanılmamıştır. Willy Meyer, 1918’de Amerikan Göğüs Cerrahisi Derneği’nin (AATS) kurucu babalarından biri olmuştur. Aynı yıl 1909’da, ayrıca New York’ta Meltzer ve damadı Auer, esnek bir ipek dokuma trakeal kateter ve eterle karıştırılmış sürekli bir hava akışı kullanarak pozitif basınçlı ventilasyon konseptlerini başlatmışlardır. Bu konseptleri modern anestezinin doğuşu olmuştur. Bunun ileriye doğru muazzam bir adım olduğunu kabul eden Meltzer, AATS’nin ilk başkanı olmaya davet edilmiştir.
Sigaranın Neden Olduğu Küresel Akciğer Kanseri Salgını
Akciğer kanseri, yirminci yüzyılın başında çok nadir görülen bir hastalıktı. 1919’da Alton Ochsner, tıp öğrencisi olarak tüm sınıfıyla birlikte akciğer kanserinden ölen bir hastanın otopsisine tanık olmaya davet edilmiştir. Patolog ayrıca, o sınıftaki hiç kimsenin bir daha böyle bir vaka görmeyeceğini açıklamıştır. Cerrah olan Ochsner’ın ikinci vakasını görmesi 17 yıl sürmüş ve bunu takip eden 6 ay içinde 8 vaka izlemiştir. Bu hastaların tümü erkekmiş ve Birinci Dünya Savaşı’nda asker olarak hizmet etmişlerdir. Ayrıca görev gereği sigara içmeyi teşvik eden kitlesel reklamlarla kışkırtılan sigara içme alışkanlığını edinmişlerdir. Ochsner, sigara içimini akciğer kanseri gelişimi ile ilişkilendiren ilk cerrahlar arasındaymış. I.Dünya Savaşı’ndan sonra başlayan akciğer kanseri salgını ile potansiyel olarak rezeke edilebilir akciğer kanseri olan hasta sayısı önemli ölçüde artmıştır.
Akciğer kanseri için lobektomi üzerine ilk rapor 1932’de Edward Churchill’e (Boston) aittir. Bir yıl sonra Evarts Graham, lobektomi yapmayı planlarken pnömonektomi yapmak zorunda kalmıştır çünkü tümör, hilumda sol üst lobun başlangıç noktasında çok merkezi bir konumda bulunuyormuş. Oldukça uzun bir süre boyunca, pnömonektomi tüm akciğer kanseri hastaları için altın standart olarak kabul edilmiştir. Pek çok kişi tarafından yapılan lobektomi daha düşük kabul edilmiş ve meme kanserinde loko-bölgesel lenf nodlarının rezeksiyonu yapılmayan lumpektomi ile karşılaştırılmıştır. Sadece 1962’de pnömonektomi ve lobektomi arasındaki geniş vaka serileri karşılaştırılmıştır. Ve lobektominin bir kanser operasyonu olarak pnömonektomiye eşdeğer olduğunu ancak daha düşük komplikasyon ve mortalite oranına sahip olduğunu göstermiştir.
Son Teknoloji Akciğer Cerrahisinin Geliştirilmesinde Temel Adımlar
Cerrahi teknikle ilgili olarak, hiler kontrolü konusunda fikir birliği olmamıştır ve kitle ligasyonu veya anatomik diseksiyon ve hiler yapıların adım adım kontrolü yapılmıştır. Blades ve Kent tarafından 1940’ların başlarında yapılan kadavra çalışmaları dünyayı ikincisine doğru itmiştir. Daha sonra akciğer segmentlerinin intrahiler anatomisi üzerine Boyes’in çeşitli yayınları tarafından desteklenmiştir. Bu bilgiyle, Clement Thomas Price (Londra, 1947) bir akciğer kanseri hastasında parankim koruyucu operasyonlar kavramını tanıtmıştır. Bronkojenik karsinom için ilk sleeve rezeksiyon 1952’de yapılmıştır. Sonuç olarak, 1950’lerin ortalarında, bugün bilinen gibi akciğer kanserinde dört ana ameliyat türü olan pnömonektomi, lobektomi, sleeve lobektomi ve segmentektomidir.
İleriye doğru büyük bir adım, 1949’da Carlens tarafından çift lümenli endo-trakeal tüpün piyasaya sürülmesi olmuştur. Bu seçici tek akciğer ventilasyonu konseptiyle, modern akciğer cerrahisi, özellikle günümüzde kullanılan endoskopik ve robotik teknikler büyük ölçüde kolaylaştırılmıştır. Tanı teknikleri, bugünün standartlarına kıyasla o dönemde hala çok ilkel kalmıştır. Standart göğüs röntgeni yanında sert bronkoskopi, bronkografi, planografi ve sitoloji vardır. O yıllarda evreleme kavramı henüz geliştirilememiştir. Ameliyat edilebilir hastalarda keşifsel torakotomi zaman kaybetmemek için çok düşük bir eşikle yapılmıştır. Bazı yazarlar % 50’ye varan inoperabilite bildirmiştir. Amsterdam Üniversitesi Hastanesinde 1955 ile 1960 yılları arasında ameliyat edilemeyen hastalarda 100 keşifsel torakotomi serisinde, hastaların % 54’ünde komplikasyonlar görülmüştür. Ayrıca 100 hastadan 9’u ameliyat sonrası komplikasyonlar nedeniyle ölmüştür.
Olguların % 63’ünde mediastinal içe doğru büyüme veya büyük, çıkarılamayan düğümler bulunmuştur. % 23’ünde kalp veya ana damarlarda, % 12 göğüs duvarında, % 1’inde diyaframda büyüme ve % 1 plevral karsinomatoz olmuştur. Şimdiye kadar, mediastinal tutulum, ameliyat edilemezliğin önde gelen nedeni olmuştur. 1959’da Carlens, 100 mediastinoskopi deneyimi yayınlamıştır. Amsterdam ekibi mediastinoskopiyi benimsemiş, bunu bronkoskopi ve endikasyona bağlı tanısal pnömotoraks ile ameliyat edilebilir bir dizi hastada birleştirmiştir. Mediastinoskopi bulgularına bağlı olarak, Amsterdam’da rezeksiyon oranı % 12 yanlış pozitif mediastinoskopi ile % 60’tan % 94’e yükselmiştir. Yıllar sonra, 1984’te Griffith Pearson, sonraki herhangi bir akciğer rezeksiyonunun hastayı iyileştirmeyeceğini gösteren dönüm noktası niteliğinde bir makale yayınlamıştır.
Dünya, loko-bölgesel ilerlemeyi ve uzak metastazları daha iyi tespit etmek için yöntemler beklemiştir. Hounsfield, tomografi görüntülerini bir bilgisayarın hesaplama gücüyle birleştirerek, ilk bilgisayarlı tomografi (CT) tarayıcısını, ilk önce yalnızca beyin taramaları için yapmıştır. Ancak 1975’te o ve ekibi ilk tüm vücut tarayıcısını yapmıştır. Bilgisayarlı tomografi (BT) tarayıcı kısa süre sonra 1977’de manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tarayıcısı tarafından takip edilmiştir. Ve bir sonraki büyük adım 1991’de pozitron emisyon tomografisi (PET) ve BT tarayıcılarının kombinasyonu olmuştur. Mediastinoskopinin kullanımı Mediasten ve hilumun ultrason kılavuzluğunda incelemelerinin başlatılmasından sonra azalmıştır. Ancak son teknikler yetersiz kaldığında hala düzenli olarak kullanılmaktadır.
Minimal İnvaziv Akciğer Cerrahisinin Yükselişi
On yıllardır, postero-lateral torakotomi çoğu akciğer rezeksiyonu için tercih edilen giriş olmuştur. Bununla birlikte, akciğer hilusuna mükemmel bir maruz kalmanın bedeli, uzun süredir devam eden ameliyat sonrası ağrı, rahatsızlık ve fonksiyonel kayıp yüzdelerinin yüksek olmasına neden olmuştur. Akciğer kanserinin tedavisi için cerrahi yaklaşımlar vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Postero-lateral torakotomi,
• 3 port, video yardımlı torasik cerrahi (VATS),
• Uniportal video yardımlı göğüs cerrahisi (UVATS),
• Robotik yardımlı torasik cerrahi (RATS)
• Endo-bronşiyal cerrahi
İsveçli dahiliyeci Jacobeus, genellikle torakoskopinin kurucu babası olarak konumlandırılır. A ncak aslında, bu tekniği 1865’te zaten yayınlamış olan İngiliz cerrah Francis Richard Cruse’dur. İlk torakoskopik rezeksiyonlar cerrahi topluluk tarafından hemen benimsenmemiştir. Ralph Lewis, torakoskopik olarak yapılan 100 lobektomi dizisini yayınlayan ilk kişi olmuştur. Deneyim eksikliği, özel yapım aletler ve özel endo-zımbalar, bu rezeksiyonlar toplu zımbalama tekniği kullanılarak yapılmıştır. Los Angeles’ta Robert McKenna , hilumdan anteriordan posteriora doğru çalışarak video yardımlı torasik cerrahi (VATS) lobektomi (Şekil 1B) için standart bir yaklaşım geliştirmiştir. Ayrıca 2006’da 1100 vaka serisi yayınlamıştır. Bu, dünyanın dört bir yanındaki cerrahları bu tekniği uyarlamaya teşvik etmiş ve bugün birçok hastanede, vakaların çoğu için tercih edilen yaklaşım olmuştur. 2019’da Eric Lim, akciğer kanseri hastalarında VATS ve torakotomi arasında prospektif randomize bir çalışma olan VIOLET çalışmasının sonuçlarını yayınlamıştır.
VATS, majör advers olaylara göre üstün, postoperatif 2. günde daha az ağrı ve eşit onkolojik sonuçla daha kısa medyan hastanede kalış açısından üstündür. Bununla birlikte, kronik ağrı ile ilgili çalışmalar, torakotomi hastaları ile VATS hastaları arasında ameliyat sonrası 3-6 ay arasında büyük bir ağrı farkı göstermemiştir. VATS sonrası kronik ağrı, çoğu kez, trokarlar ve aletler tarafından çoklu interkostal sinirlerin tahribatına neden olmuştur. Açıklamanın bu kadar basit olup olmadığı görülmemiştir, ancak cerrahları daha da az invaziv yöntemler aramaya yöneltmiştir. Ve sonunda ilk olarak 2004 yılında Rocco tarafından önerilen tek portlu VATS (UVATS) kavramına yol açmıştır.
Bir UVATS yaklaşımının, birden çok bağlantı noktalı VATS ile karşılaştırıldığında daha az ağrı, rahatsızlık ve işlevsellik kaybına yol açtığına dair hâlâ bir kanıt yoktur. Cerrahlar, interkostal sinir hasarı düşünülerek subksifoid ve servikal yaklaşımlar gibi VATS destekli diğer intratorasik yolları da araştırmışlardır. Diğer araştırmacılar ise 5 mm interkostal girişleri subksifoid yaklaşımla birleştiren hibrit bir yaklaşım araştırmaktadırlar. VATS’ın ortaya çıkması ve evrimiyle hemen hemen paralel olarak, dünya ilk olarak Franca Melfi ve ekibi tarafından yayınlanan robotik yardımlı göğüs cerrahisinin (RATS) tanıtıldığını görmüştür. Şimdiye kadar, VATS, UVATS ve RATS arasında komplikasyonlarda ve sonuçlarda önemli farklılıklar gösterilmemiştir. Birçok kurumda RATS uygulamasının geride kalmasının başlıca nedeni finansal bir nedendir, çünkü uygun maliyetli değildir. Bu arada, VATS, üç boyutlu VATS (3D VATS) ve robotik benzeri aletler laparoskopik ve VATS prosedürleri için kullanılabilir hale gelmiştir.
Sub-lobar Rezeksiyon Segmentektominin Yükselişi
Son on yılda, akciğer parankimini koruyan rezeksiyonlara ilgi artmaktadır. Bu ihtiyaç, en büyük iki ulusal tarama çalışmasının tarama programları yoluyla erken evre akciğer kanserinin keşfidir. Ayrıca rezeksiyonunun hastaların önemli ölçüde daha iyi sağkalımına yol açtığını gösteren sonuçlarıyla daha fazla vurgulanmaktadır. NLST çalışması, düşük doz BT ile 3 yıl boyunca yıllık tarama için akciğer kanseri mortalitesinde % 20 azalma olmuştır. Ve kadınlarda tarama için daha büyük fayda olduğunu göstermiştir. NELSON çalışması, 10 yıllık bir süre içinde düşük doz BT ile tarama, yüksek riskli erkeklerde akciğer kanseri ölüm oranında % 26 azalma olmuştur. Bununla birlikte yüksek riskli kadınlarda akciğer kanseri ölüm oranında % 61’e varan azalma göstermiştir.
Günümüzde, segmentektomi olarak sub-lober rezeksiyona doğru bir eğilim vardır ve bu da onkolojik akciğer cerrahisini daha da zorlaştırır. Dahası, bu perioperatif tanı araçlarının floresan indosiyanin yeşili (ICG), 3D-CT modaliteleri ve (navigasyonel) bronkoskopi girişimleri rolünü üstlenir. Anatomik karmaşıklığı nedeniyle birçok cerrah segmentektomi yapmaktan çekinmektedir. Bu nedenle 2012 yılında Hiroaki Nomori ve Morihito Okada, merkezlerinde segmentektomi programına başlayan cerrahlar için vazgeçilmez bir kitap olan akciğer kanseri için resimli anatomik segmentektomi kitabını yayınlamışlardır. 2019 yılında segmentektomi çoğunlukla Japonya gibi Doğu Asya ülkelerinde uygulanmıştır. Ayrıca bunu ABD ve Batı Avrupa’da birkaç merkez takip etmektedir.
Kaynakça:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4221337/
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-94-009-4259-2_1
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu