Propriyosepsiyon hissi, bedensel önemli bir nöromüsküler duyudur ve daha çok somatosensoriyel olarak bilinen altıncı his kapsamına girer. Somatosensoriyel veya somato-duyusal duyular terimi, mekanik algılama, ısıl algılama, nosisepsiyon, denge duyusu, propriyosepsiyon alt kategorilerini içeren ve bütün duyuları kapsayan bir terimdir. Daha yüksek işlem için tüm bu farklı duyusal bileşenlerden gelen geri bildirimler, periferik sinir sisteminden kaynaklanır ve bilgiyi merkezi sinir sistemine hem omurilik seviyesinde hem de beyin korteksine gönderir.
Propriyosepsiyon Alt Modaliteleri
Propriyosepsiyonun kendisi, çeşitli alt modaliteleri içermektedir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
Propriyosepsiyon (eklem pozisyonu duyusu): Propriyosepsiyon, eklem ve uzuv konumlandırma hissidir. Genellikle eklem konumu algılama, aktif eklem konumu algılama (AJPS) ve pasif eklem konumu algılama (PJPS) ile ölçülür. Eklem pozisyonu algılama, kişinin sunulan eklem açısını algılama ve daha sonra uzuv hareket ettirildikten sonra aynı eklem açısını aktif veya pasif olarak yeniden üretme yeteneğini belirler. Ayrıca klinik olarak bir eklem eşleştirme görevi olarak ölçülür.
Kinestezi: Kinestezi, insan vücudunun hareketinin farkındalığıdır yani hareket duygusudur. Hareket duygusu, hareketlerin süresi, yönü, genliği, hızı, ivmesi ve zamanlaması dâhil olmak üzere eklem hareketini takdir etme yeteneğini ifade eder.
Kuvvet duygusu: Kuvvet duygusu (SoF) aynı zamanda çaba, ağırlık, gerginlik hissi veya kuvvet eşleştirme duygusu olarak da bilinmektedir. İstenilen bir kuvveti bir veya daha fazla kez yeniden üretme veya eşleştirme yeteneğidir. Kuvvet duygusu, güç hissinin, tendonlara gömülü olan Golgi Tendon Organlarının, kaslardaki kas iğlerinin ve ciltteki propriyosepsiyonların afferent geri bildiriminden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Hızdaki değişim duygusu (SoV): SoV, cilde yerleştirilen salınımlı nesnelerden türetilen titreşimi algılama yeteneğidir. Propriosepsiyonla aynı tipte büyük afferent sinir lifleri boyunca ilerlediğine inanılmaktadır. Genel olarak tüm alt modaliteleri, vücudun davranış düzenlemesini ve motor kontrolünü etkileyen çok yönlü bir sistemde eklem kapsülleri, bağlar, kaslar, tendonlar ve deriden gelen nöral girdilerin toplamından ortaya çıkar. Propriyosepsiyon, çevreyle anlamlı etkileşimler için kritik öneme sahiptir, bununla birlikte hareketlerin planlanmasına, spor performansına, bir müzik aleti çalmaya ve nihayetinde bir yaralanmayı önlemeye yardımcı olur.
Nörolojik temeli, öncelikle ciltte, eklemlerde ve kaslarda bulunan duyusal reseptörlerden gelir. Bu kas afferent reseptörleri, kas, deri veya eklem gerginliğindeki bir değişikliğin nöral sinyali yoluyla uzuv pozisyonunun ve hareketinin tanımlanmasına izin verir. Bu nedenle, propriyosepsiyon temelde vücuttaki ve sinir sistemindeki duyusal reseptörler arasındaki sürekli bir ileri besleme ve geribildirim girdileri döngüsüdür. Bir mekanoreseptör, dokulardaki mekanik değişikliklere yanıt veren bir duyusal reseptördür. Farklı mekanoreseptör türleri vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Pacinian korpüskülü
• Meissner korpüskülü:
• Merkel Diskleri
• Ruffini korpüskülü
• Golgi Tendon Organları (GTO)
• Serbest sinir uçları
Bununla birlikte saç ve ciltte de mekanoreseptörler vardır. Ligamentöz dokularda bulunan dört tür mekanoreseptör vardır. Tüm mekanoreseptör türleri miyelinlidir ve duyusal bilgileri hızla CNS’ye iletir. Ligamentöz dokularda bulunan mekanoreseptör türleri aşağıdaki gibidir:
• Tip I: Düşük eşik, hem statik hem de dinamik ayarlarda yavaş adaptasyon (küçük)
• Tip II: Düşük eşik, dinamik ayarlara hızla adapte olma (orta)
• Tip III: Yüksek eşik, dinamik ayarlara yavaşça adapte olma (büyük)
• Tip IV: Yaralanmayı bildiren yüksek eşikli ağrı reseptörleri (çok küçük)
Bununla birlikte özellikle Tip II ve Tip III ligamentöz dokularda bulunan mekanoreseptörlerin, kişinin propriyosepsiyon duygusuyla bağlantılı olduğuna inanılmaktadır.
Propriyosepsiyon Bozukluğunun Nedenleri
Bir eklemde zayıf propriyosepsiyon, yaralanma olasılığının artmasına neden olabilir. Propriyosepsiyon bozukluklarının nedeni günümüzde net değildir. Azalmış propriyosepsiyon duyusu, lokal doku hasarı, ödem varlığı veya rekabetçi nosiseptif girdilerden kaynaklanabilir. Propriyosepsiyon bazı faktörlerden etkilenebilmektedir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Tehlikeli bir durumdan kaynaklanan geçici bozulma, örneğin alkol tüketimi.
• Yaşa bağlı değişiklikler ayrıca propriyosepsiyonu da etkiler. Sinirlerde, eklemlerde ve kaslarda yaşa bağlı doğal değişikliklerin bir kombinasyonu nedeniyle yaşlandıkça propriyosepsiyon kaybı riski artar.
• Uzun süreli veya kalıcı propriyosepsiyon bozukluğuna neden olabilen nöromüsküler sistemi etkileyen yaralanmalar veya tıbbi durumlar.
Bazı nörolojik durumlar arasında propriyosepsiyon bozuklukları kaydedilmiştir. Bu nörolojik durumlar aşağıdaki gibidir:
• Beyin yaralanmaları: Multipl skleroz, inme, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, ALS
• Sağlık koşulları: Fıtıklaşmış disk, artrit, otizm spektrum bozukluğu, diyabet, periferik nöropati
• Ameliyat sonrası: Diş ya da kalça protezi eklem protezleri için yapılan ameliyatlar
• MSK koşulları: Ayak bileği burkulmaları, ACL yaralanmaları, omuz çıkıkları ve tendinopatiler, kamçı ile ilişkili bozukluklar.
Propriyosepsiyonu Değerlendirme
Propriyosepsiyon ölçümü günümüzde tam olarak gelişmemiştir. Ve sadece karmaşık bilgisayar arayüzlü ekipman kullanılarak laboratuar ortamında güvenle ölçülebilmektedir. Klinik bir ortamda propriyosepsiyon eksikliklerini ölçmek için geçerli, güvenilir, duyarlı araçlar ve sonuç ölçüleri eksikliği vardır. Bir propriyosepsiyon eksikliğinden şüphelenildiğinde klinik yönlere odaklanılmalıdır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
Öznel değerlendirme aşağıdaki soruları içermelidir:
• Yürürken veya otururken tek ayak üzerinde ayakta durma veya sık sık düşme gibi denge sorunları
• Düz bir çizgide yürüyememe veya bir nesneye ulaşmada zorluk gibi koordinasyonsuz hareketler
• Düşme korkusu nedeniyle merdiven çıkma veya düz olmayan yüzeylerde yürüme gibi belirli faaliyetlerden kaçınma.
Nesnel değerlendirme, öznel değerlendirmede ki soruları ve aşağıdaki noktaların gözlemlenmesini içermelidir:
• Genel koordinasyon, ulaşma testleri, yıldız gezinme denge testi, üst ekstremite koordinasyon testleri
• Bir şeylere düşme veya çarpma gibi beceriksizlik
• Kambur durma veya otururken denge için masaya fazladan ağırlık koyma gibi kötü postüral kontrol
• Bir görev için uygun kas kuvvetini tanımada güçlük örneğin; bir kalemle yazı yazarken çok sert bastırmak veya bir nesneyi almak için gereken kuvveti ölçememek.
Fizyoterapistlerin, değerlendirilen vücut kısmına bağlı olarak propriyosepsiyonu değerlendirmek için kullanabilecekleri birkaç klinik test vardır. Bu klinik testler aşağıdaki gibidir:
Romberg testi: Ayakkabılar çıkarılarak ayakta durulur ve kollar vücudun yanında veya önünde çaprazlanır. Hastanın önce gözleri açık ve ardından gözleri kapalı sessizce durmasını istenir. Ve bu şekilde hasta dengesini korumaya çalışır. Ayrıca Romberg testi, hastanın gözleri kapalı olarak ayakta durabildiği saniyeler sayılarak puanlanır.
Topuk testi: Hastadan bir ayağının topuğunu diğer dize dokundurması ve ardından topuğunu düz bir çizgide alt bacaklarının önünden aşağıya ve tekrar yukarı çekmesi istenir. Topuğun kaval kemiğinden aşağı hareket etmesindeki yer çekiminin etkisini ortadan kaldırmak için bu test her zaman sırtüstü pozisyonda yapılmalıdır.
Ataksi testi: Muayeneyi yapan kişinin parmağının hastanın ulaşabileceği en uç noktada tutulması ve muayeneyi yapan kişinin parmağının ara sıra aniden farklı bir yere hareket ettirme testidir
Dönüşümlü burun-parmak testi: Hastadan dönüşümlü olarak burnuna ve muayene eden kişinin parmağına olabildiğince çabuk dokunulması istenir.
Distal propriyosepsiyon testi: Kişi test cihazını izlerken kalça, diz bileği ve ayak başparmağının eklemlerini yukarı ve aşağı hareket ettirir. Daha sonra aynı hareket gözler kapalıyken tekrarlaması istenir.
Karşı taraftaki eklem eşleştirme görevi: Hastadan gösterilen bir eklem açısını eşleştirmesini istenir ve gerçek eklem açısı ile yeniden üretilen eklem açısı arasındaki farkı ölçmer.
Yeni Beceriler Öğrenmek
Yeni bir beceri öğrenmek için bozulmamış bir propriyosepsiyon duygusu çok önemlidir. Herhangi bir yeni becerinin öğrenilmesi sırasında örneğin spor performansı veya sanatsal bir aktivite, genellikle o aktiviteye özgü bazı propriyoseptif görevlere aşina olmak gerekir. Bir sanatçı propriyoseptif girdinin makul bir şekilde bütünleştirilmesi olmadan, tuval üzerinde fırçayı hareket ettirirken elline bakmadan boya yapamasa bir aracı sürmek imkânsız hale gelirdi. Çünkü aksi takdirde bir sürücü önündeki yola bakarken pedal ve direksiyon hakimiyetini kuramazdı. Sonuç olarak, propriyosepsiyon duygunun eğitilmesi ve geliştirilmesi için önemlidir.
Fizyoterapi-Propriosepsiyon Eğitimi
Klinisyenler bir propriyoseptif eksikliğin altında yatan neden ne olursa olsun, motor becerilerini, kuvveti, dengeyi ve koordinasyonu geliştirmek için hastaları görevler ve aktivitelerle rehabilite edebilir. Ayrıca, hastaların bir propriyosepsiyon disfonksiyonu ile yaşarken günlük görevleri (ADL’ler) nasıl yöneteceklerini öğrenmelerine yardımcı olabilirler. Propriyoseptif eğitimin somatosensoriyel ve sensorimotor fonksiyonda anlamlı gelişmeler sağlayabileceğine dair yakınsayan kanıtlar vardır. Bir somatosensoriyel işlevin yeniden eğitilmesi, somatosensoriyel modalitelerin iyileştirilmesine yönelik her türlü müdahaleyi içermektedir. Bu müdahale yöntemleri aşağıdaki gibidir:
• Eğitim
• Farklı duyusal uyaranları, baskıyı veya nesneleri tespit etme, konumlandırma, ayırt etme ya da tanımada tekrarlayan uygulama ve geri bildirim
• Propriyoseptif eğitim
• Denge eğitimi (Dengesiz zeminler gibi dış uyaranlarda öngörülemeyen koşullar)
• İkili görev eğitimi (örneğin görsel geribildirim olmadığında)
• Somatosensoriyel stimülasyon,
2019 yılında inme sonrasında bacağın duyusal yeniden eğitilmesi üzerine yapılan bir incelemesinde, bacak somatosensoriyel bozukluğun yeniden eğitilmesi için kullanılan müdahalelerin somatosensör işlevini ve dengesini önemli ölçüde iyileştirdiği, ancak yürüyüşün eğitim etkisinin özgüllüğünü düşündürmediği sonucuna varılmıştır. 2005 yılında ön çapraz bağları yaralanmış veya yeniden yapılandırılmış kişilerde propriyoseptif ve denge egzersizlerinin etkisinin sistematik bir incelemesi yapılmıştır. Bu incelemede, proprioseptif ve denge egzersizinin ACL eksikliği olan bireylerde sonuçları iyileştirdiğini bildirmişlerdir. Benzer şekilde, 2015 yılında spor yapan bir popülasyonda ayak bileği burkulmaları üzerine yapılan bir inceleme, proprioseptif eğitim programlarının, özellikle ayak bileği burkulması öyküsü olanlarda yeniden yaralanma oranını azaltmada etkili olduğu sonucuna varılmıştır.
Fizyoterapi tedavisinin Parkinson hastalığı olan kişilerde denge bozukluğu ve postüral instabilite üzerindeki etkinliği: 2016 yılında yapılan sistematik bir inceleme ve meta-analizde, kas güçlendirme, hareket aralığı ve yürüme egzersizi ile birlikte denge eğitimi gibi fizyoterapi müdahalelerinin dengeyi geliştirmede etkili olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte propriyosepsiyon, denge eğitimi ile de geliştirilebileceğinden, bu muhtemelen bu popülasyonda propriyoseptif yeniden eğitimi de savunabilmektedir.
Kaynakça:
academic.oup.com/ageing/article/43/3/313/16765
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4309156/
journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0269215519836461
www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15438620590956197
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu