Bilgiustam
Türkiye'nin Bilgi Sitesi

Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği (ACLF) Tanımı ve Patogenezi

0 51

Akut-kronik karaciğer yetmezliğinin (ACLF) tanımı dünya çapında farklılık gösterir. ACLF’nin günümüzde farklı coğrafi alanlarda yaygın olarak kullanılan üç tanımı mevcuttur. Avrupa ACLF konsorsiyumu (EASL-CLIF) tarafından önerilen tanım ve Kuzey Amerika Konsorsiyumu olarak anılmaktadır ve çoğunlukla batı ülkelerinde benimsenmiştir. Ve bu büyük ölçüde doğu ülkelerinde kullanılan APASL konsorsiyumu (ACLF araştırma Konsorsiyumu: AARC) tarafından önerilen tanımdır. Tüm bu tanımlar, farklı merkezlerde prospektif olarak işe alınan geniş hasta serilerinden elde edilen verilerin analizinden türetilmiştir.
Bu tanımlar, yüksek mortalite gibi bazı ortak öğeleri paylaşır, ancak aynı zamanda hızlandırıcı olaylar, altta yatan karaciğer hastalığı, tanı ve prognostik kriterler gibi önemli farklılıkları da paylaşmaktadır. Batı bölgelerinde bakteriyel enfeksiyon en önemli patogenetik rolü oynar ve bunu alkol kötüye kullanımı takip eder. Oysa Doğu’da hem hepatit B hem de alkolik hepatit en sık tetikleyici olaylar olarak kabul edilir. CANONIC çalışmasında, aşağıdaki faktörler ACLF için hızlandırıcı olaylar olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyon, mevcut alkol kullanımı, kronik viral hepatitin akut reaktivasyonu, gastrointestinal kanama veya parasentez veya transjuguler intrahepatik portosistemik şant konumlandırma gibi yeni bir tıbbi prosedürleri içermektedir.
DILI ile ilişkili hasar (esas olarak antitüberküler ilaçlar, bitkisel ilaçlar, anti-retroviral ilaçlar ve metotreksat), otoimmün hepatit reaktivasyonu gibi diğer klinik durumların ACLF’nin hızlandırıcı nedenleri listesine katıldığını belirtmek önemlidir.
Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği (ACLF) Tanımı ve PatogeneziOrgan yetmezliklerinin tanımı, ACLF’nin dünya çapında aynı olmadığını düşündüren farklı tanımlar arasında da değişkendir. Dahası, ACLF sadece ilerlemiş siroz ile ilişkili olarak değil, aynı zamanda yakın zamanda bildirildiği gibi, sirozu olmayan kronik karaciğer hastalığında bile ortaya çıkabilir ve bu konu ACLF tanımlarında farklı şekilde ele alınmıştır. Bununla birlikte, ACLF, önceden var olan tamamen normal bir karaciğerdeki akut karaciğer yetmezliğinden ayırt edilmelidir. Ve kısa vadede ölüme neden olmasının tanımı da tek tip değildir.
APASL tanımında bu zaman çerçevesi 28 gün, EASL tanımında ise 3 ayda sabitlenmiştir. Tüm bu farklılıklar, ACLF’nin gerçek prevalansını değerlendirmedeki zorluğunu açıklamaktadır. Farklı ACLF tanımlarını birleştirmek için, Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO) geçici olarak şunları önermektedir. ACLF, karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan akut hepatik dekompansasyon ile karakterize, önceden siroz teşhisi konmuş veya bulunmamış kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda bir sendromdur sarılık ve uluslararası normalleştirilmiş oranın uzaması veya INR) ve bir veya daha fazla ekstrahepatik organ yetmezliğidir.
EASL-CLIF’e göre ACLF tanımı, tanı için yetersiz tek karaciğer yetmezliği olan ekstrahepatik organ yetmezliklerini (böbrek, beyin, solunum ve dolaşım sistemleri) gerektirir. Bu spesifikasyon, bir son dönem karaciğer hastalığının akut dekompansasyonunu ACLF olarak sınıflandırmaktan kaçınmak için çok önemlidir. Ne yazık ki, organ yetmezliğinin tanımı farklı bölgeler arasında homojen değildir ve sadece beyin yetmezliğinin tanımının 3–4 olarak derecelendirilmesi gereken bir uzlaşıdır.
Özetle, ACLF’nin doğu ve batı tanımı arasındaki en önemli fark, sendrom tanımanın zaman çerçevesidir. ACLF tanısı için bir ön koşul olarak batıdaki organ yetmezliği paradigması, gerçekten de başlangıç noktası olarak akut karaciğer hasarı ve karaciğer yetmezliğini koyan doğu paradigmasına kıyasla, sendromun sunumunu / tanısını fiilen 7-14 gün geciktirmektedir. AACR konsorsiyumuna göre, organ yetmezliği sendromun tanımı için değil, sadece prognostikasyon için kullanılmalıdır.

ACLF’nin Patogenezi

Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği (ACLF) Tanımı ve PatogeneziDaha önce belirtildiği gibi ACLF, çeşitli organları içeren ve çok organ yetmezliğine neden olan ciddi bir dolaşım bozukluğuna yol açan ve farklı hakaretlere aşırı inflamatuar bir yanıt ile karakterize edilir. Bakteriyel enfeksiyon, dünya çapında iyi bilinen bir ACLF nedenidir ve batı tanımlarına göre yaygın bir tetikleyici olaydır. Bağırsak bakteriyel translokasyonu, başlatan patojenik mekanizmadır.
Canlı bakterilerin neden olduğu enfeksiyon, iki sınıf molekül yoluyla iltihaplanmaya neden olabilir: patojenle ilişkili moleküler modeller (PAMP’ler) ve virülansla ilişkili faktörler gibi. Hem PAMPS hem de virülans ile ilgili faktörler, doğal örüntü tanıma reseptörleri (PRR’ler) aracılığıyla doğal bağışıklık ile etkileşime girer ve bu, birkaç proinflamatuar sitokinin üretimiyle sonuçlanır. Bu yanıt aşırı hale gelirse, iltihaplı organizma doku hasarından sorumlu bir tür “sitokin fırtınasına” maruz kalır ve bu da ek moleküllerin salınmasına neden olur. Dolayısıyla iltihabı vurgulayan ve sürdüren hasarla ilişkili moleküler modellerdir. (DAMP’ler) Bu enflamatuar, tam gelişmiş bir ACLF’ye yol açan tahrik kuvvetidir.
Bununla birlikte, bakteriyel enfeksiyona maruz kalan tüm sirotik hastalar bir ACLF geliştirmeyecektir. Bu, iltihaplanmaya karşı bireysel bir yatkınlığın var olduğunu ve açıklayıcı mekanizmaları hala tam olarak anlaşılmamış olduğunu düşündürür. Dahası, ACLF geliştiren birçok hastada herhangi bir belirlenebilir tetikleyici olay yoktur. Bu durumlarda, ACLF’nin, bakteriyel PAMP’lerin subklinik intestinal translokasyonu ve ardından DAMP salımının artmasıyla tespit edilmemiş bakteriyel veya fungal enfeksiyonla başlatılabileceği ve sürdürülebileceği varsayılmaktadır. Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği (ACLF) Tanımı ve Patogenezi
Sitokin fırtınasının hedefleri dolaşım sistemi, kalp, akciğer, böbrek, adrenal bezler ve beyindir. Disfonksiyonun ciddiyeti ve ilgili organ veya sistemlerin sayısı, ACLF prognozunun ana belirleyicileridir. Dolaşım disfonksiyonu, azalmış etkili volemi ve sonuç olarak doku hasarıyla sonuçlanan organ hipo-perfüzyonundan sorumlu, azalmış vasküler dirence bağlı olarak ilerleyen bir periferal arteriyolar vazodilatasyon (PAV) ile karakterizedir. Kalp yetmezliği, ACLF’nin bir başka ayırt edici özelliğidir. Kardiyak disfonksiyon tipik olarak ilerlemiş sirozda bulunur ve hipovolemiye telafi edici bir yanıt olarak hiperdinamik durum artık arteriyel vazodilatasyonu telafi edemediği için etkili voleminin azalmasına katkıda bulunur.
Enflamasyonun kötüleşmesi ile hiper-dinamik durum daha da belirgin hale gelir ve sirotik hastaların% 40-50’sinde bulunan sözde “sirotik kardiyomiyopati” ye kayabilir. Hasarlı kalp artık vazoaktif bileşiklere yanıt vermez ve bu, kısır döngüyü devam ettiren daha fazla doku hasarına neden olur. Böbrek yetmezliği özellikle ACLF’de sık görülür. Serum kreatinininde <48 saatte 0.3 mg / dL artış veya son 3 ay içinde stabil bir başlangıçtan % 50 artış olarak tanımlanan akut böbrek hasarı (AKI), sirozlu hastanede yatan tüm hastaların yaklaşık % 20’sinde görülür. AKI, daha kötü prognozlu ACLF hastalarında en sık görülen organ yetmezliğini temsil eder, hepatorenal sendrom tip 1 en sık prototiptir.
Hemodinamik dengesizlik ve sistemik inflamasyonun her ikisi de böbrek yetmezliği ile uyumludur. ACLF’deki AKI sıklıkla böbreğin organik hasarı ile ilişkilidir ve uygun terapötik yaklaşımı (albümin artı vazokonstriksiyon tedavisi veya renal replasman ile plazma hacim genişlemesi) ayarlamak için mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırılması gerekir. Derece 3 veya 4 hepatik ensefalopati (HE) olarak tanımlanan beyin yetmezliği, ACLF’nin EASL-CLIF tanımının bir parçasıdır ve güçlü bir prognostik prediktördür. Büyük bir Kuzey Amerika çalışmasında HE, diğer organ yetmezliğinden bağımsız olarak kısa vadeli mortaliteyi öngörülmektedir.
Göreceli adrenal yetmezlik (RAI), akut karaciğer dekompansasyonu olan sirozlu hastaların neredeyse yarısında saptanabilen başka bir komplikasyondur ve çoklu organ yetmezliğinin bir parçası olarak görülmelidir. Kötü hastane koşullarının sağkalım, refrakter şok ve böbrek yetmezliği ile ilişkili olduğu bulunmuştur. İleriye dönük bir gözlemsel çalışmada, Piano ve ark. RAI’li sirotik hastaların 90 gün içinde sepsis, septik şok, organ yetmezliği ve ölüm gelişme riskinin yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar RAI’nin böbrek dışı organ yetmezlikleri ile benzer prognostik değere sahip olduğu ve ACLF’nin EASL-CLIF sınıflandırmasına dahil edilmesi gerektiği sonucuna varmışlardır.

Kaynakça:
https://gut.bmj.com/content/66/3/541#:~:text=Acute%2Don%2Dchronic%20liver%20failure%20(ACLF)%20is%20a,most%20common%20underlying%20liver%20diseases.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4641130/

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu

Bunları da beğenebilirsin

Cevap bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.

Bu web sitesi deneyiminizi geliştirmek için çerezleri kullanır. Bununla iyi olduğunuzu varsayacağız, ancak isterseniz vazgeçebilirsiniz. Kabul etmek Mesajları Oku