Embolik sorunlar, morbidite ve mortalitenin başta gelen bir nedenidir. Bu hastalıkların yönetimindeki zorlu taraf, nihayetinde embolik bir soruna yol açan çok faktörlü olayların tanınmasıdır. Tedavide ilk ve en önemlisi, sıklıkla hastayı tıbbi müdahaleye götüren akut olaylardır. Bu tür olaylar, kendi başlarına morbidite veya mortalite açısından dramatik olabilir ve bu nedenle acil dikkat gerektirse de, emboliyi hızlandıran hızlandırıcı faktörlere de odaklanılmalıdır. Mümkün ve makul olduğunda, embolinin kaynağının, embolik materyalin hedefinin (veya varış noktalarının) ve birincil kaynağın gelişimine katkıda bulunmuş olabilecek özelliklerin belirlenmesi önemlidir.
Bakım İlkeleri
En yaygın trombo-embolik komplikasyonlardan biri inmedir. Serebrovasküler sonuçlar, klinik sunum yelpazesini küçük, kendi kendini sınırlayan ve potansiyel olarak asemptomatik olaylardan felaket olarak güçten düşüren veya ölümcül olaylara kadar uzanabilir. Yaygın nedenler arasında bir kardiyak kaynaktan trombotik materyal bulunur, tipik olarak atriyal fibrilasyonu olan hastalarda sol atriyal uzantıdan pıhtılar bulunur. Diğer kardiyak kaynaklar, önceki miyokard enfarktüsü veya ejeksiyon fraksiyonu durumunda önemli duvar hareketi anormallikleri veya apikal anevrizmaları – disfonksiyonu olan hastalarda sol ventriküler trombüsü, endokarditten bulaşıcı kaynakları (ayrıca tipik olarak intra-kardiyak), intra-kardiyak paradoksal emboliyi içerir.
Şantlar (patent foramen ovale gibi) ve daha az yaygın kardiyak nedenler, iyi huylu ve kötü huylu tümörler dahildir. Enerjinin çoğu kardiyak kaynağa ve sistemik etkilere odaklanırken, başka pek çok şeyin olduğunu ve genellikle daha az yaygın veya olağandışı nedenlerin farkına varmak önemlidir. Ek olarak, embolik tedavinin temelleri şunları içerir:
• İlk olayın etkisini potansiyel olarak en aza indirmek için antikoagülasyon veya anti-platelet tedavileri.
• Müdahaleler – distal emboliyi çözmeyi veya çıkarmayı denemek için farmakolojik veya mekanik.
• Tekrarlama risklerini azaltmak için birincil kaynağın kontrolü veya yönetimi.
• İlk birincil kaynaklarla sonuçlanan koşulları kontrol etmek için uzun vadeli tedaviler.
Nörolojik komplikasyonlar en çok korkulan şey olma eğiliminde olsa da, visseral organa (yani hepatik, renal, bağırsak) ve ekstremitelere yönelik sistemik komplikasyonların da aynı derecede morbid veya potansiyel ölümcül olabileceğini anlamak önemlidir. Bu metindeki birçok bölümün odak noktası, bu olağandışı embolik kaynakların bazılarının güncellenmesi ve gözden geçirilmesidir. Pek çok yaygın klinik problemin ve bunların tedavilerinin, protokollerin ve kılavuzların geliştirilmesine katkıda bulunabileceğini kabul etmek önemli olmakla birlikte, daha nadir veya alışılmadık sunumların ve problemlerin bazıları, önemli tanısal ve terapötik zorluklar olarak ortaya çıkabilir. Bu metindeki bölümlerin çoğunun amacı, farklı embolik hastalık türlerinin bazılarının verilerini ve toplu deneyimlerini gözden geçirmek ve tedaviye bir rehber olarak hizmet etmektir.
Proje
Sol atriyal apendiks pıhtıları, kardiyak veya kardiyak olmayan kaynaklarda inme gibi daha yaygın embolik sorunların bazılarının kapsamlı incelemeleri bulunsa da, akut tüm spektrumun tanı ve tıbbi yönetimi önemlidir. Ve kronik pulmoner tromboembolik hastalık, bu önemli klinik konular, bu yazının içeriğinde nadiren tartışılan cerrahi tedavi dışında dikkate alınmamaktadır. Hariç tutulmalarının nedenleri basittir, her konu açıkça bir kitap olabilir (ve zaten her konuya ayrılmış metinlerin tamamı vardır) ve hatta basit bir inceleme bile bu projenin birincil amacını zorlayabilir. Ayrıca, bu alanlardaki teşhis araçları, tıbbi tedaviler, girişimsel seçenekler açısından çok hızlı değişmektedir. Bununla birlikte, embolik hastalıkların tedavisinde gelişen ve etiyolojilerine bakılmaksızın yorumlanan bazı ilkeler vardır.
Bakım Ekibi
Kanserler ve yapısal kalp hastalığı gibi diğer birçok çağdaş hastalık yönetimi kılavuzunda olduğu gibi, odak noktası, tanı ve tedaviye çok disiplinli bir ekip yaklaşımıdır. Ekip yaklaşımının amaçları ve hedefleri doğası gereği açık olmalıdır, ancak bunları geliştirmek ve sürdürmek, çeşitli disiplinleri hasta merkezli bir odak noktasıyla bir araya getirmede genellikle önemli bir liderlik gerektirir. Profesyonel ve hastalık merkezli “silolar” ve bazen tek yönlü, parçalı ve kötü koordine edilmiş sevkleri içeren geleneksel hasta bakımı modelleri ekip temelli bakımda gelişmiştir.
Çoğu zaman, bu tür ekiplerin bir koordinatörü olur ve uygun bir şekilde “navigatör” olarak adlandırılan birincil amacı, bireysel hastaların bakımını yönlendirmeye ve koordine etmeye yardımcı olmaktır. Tüm yolculuklarda olduğu gibi navigator, ilk teşhisten tedaviye kadar genellikle karmaşık ve zorlu bir yol boyunca güvenli ve etkili bir seyahat sağlayacaktır. Navigator, bir hastanın bir hastalık yönetimi sürecine girerken karşılaştığı ilk sağlık hizmeti sağlayıcısı olmasa da, sonuçta bakım için odak noktası kişisi olarak hizmet eder.
Hastalar Ekip üyeleri tarafından bireysel olarak değerlendirilse bile, Navigator’a dahili yönlendirme klinik verilerin düzenlenmesine ve bir yönetim planının izlenmesine ve koordine edilmesine yardımcı olabilir. Navigatörler, yalnızca zamanında ve verimli bir çalışmayı garanti etmekle kalmayıp, aynı zamanda ekip tanımlı bakım planlarının uygulanmasını da sağlamak için test ve takip randevuları ayarlayabilir. Tipik olarak, bir Navigator ilgili tüm teşhis testlerinin derlenmesine yardımcı olur, tarihin kritik bileşenlerini ve fiziksel muayeneleri içerir ve her hastanın benzersiz sunumunun ekip tarafından temsil edilen tüm disiplinler tarafından zamanında tartışılacağı bir çerçeve sağlar. Bu tür ekiplerde temsil edilen disiplinler değişebilir, ancak genellikle ya organ sistemlerini ya da söz konusu hastalıkları geleneksel olarak yöneten temel uzmanlık alanlarından oluşur. Ancak, genellikle kritik ekip üyeleri olarak hizmet veren bazı temel disiplinler vardır. Bu disiplinler şunlardır:
• Tıp uzmanları (yani, kardiyologlar, göğüs hastalıkları uzmanı, onkologlar).
• Cerrahi uzmanlar (yani, onkolojik cerrahlar, kardiyotorasik cerrahlar, genel cerrahlar).
• Terapiye özgü uzmanlar (örneğin, girişimsel kardiyoloji / radyoloji, radyasyon / tıbbi onkoloji).
• Palyatif bakım ve darülaceze tıbbı bakım
• Birinci basamak, hastaneciler veya geriatri uzmanları.
• Görüntüleme uzmanları.
• Gelişmiş sağlık hizmeti sağlayıcıları (ör. Hemşirelik, solunum tedavisi, eczane, perfüzyon uzmanları, görüntüleme teknisyenleri)
Ek olarak, bu tür ekiplere katılmak ve ilgilenmrk tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarına açık olması gerekir. Spesifik durumlarda ek uzmanlardan, hastalar daha ileri bir dizi durumla karşılaştıklarında uzmanlıklarını ve iç görülerini sunmaları istenmelidir. Örneğin bir nefrologdan, böbrekten bağışıklığı baskılanmış bir hastanın tartışmasına katılması istenebilir. Enfeksiyöz endokardit nedeniyle inme geçirmiş bir hastayı tartışmak için nakil veya bir nörolog ve bulaşıcı hastalık uzmanları çağrılabilir. Bu tür ekip temelli bakımın ardındaki en önemli ilke, her vakanın kanıta dayalı tıp kılavuzlarına, yerel veya bölgesel deneyimlere veya uzmanlığa, tüm temel testlerin objektif incelemesine odaklanılarak sunulmasıdır ve hastanın ve sorunlarının yönetimine “en iyi” yaklaşım konusunda birleşik bir fikir birliğidir.
Embolik hastalığı olan bir hastanın yönetimi de böyle bir çerçeveyi takip etmelidir. Bir sunumun keskinliği ve acil veya acil tedaviye duyulan ihtiyaç “haftalık ekip konferansını” engelleyebilirken, soruna yerleşik kurumsal yapılı bir yaklaşımdan ödünç almaktan değişmemelidir. Temel disiplinlerle ilgili fiziksel veya sanal bir toplantı ve tartışma her an gerçekleşebilir ve umarız hastalık triyajı ve yönetimi için mevcut bir algoritma ile bu tür toplantılar düzenlenebilir ve etkin bakım planları – yokluğunda bile her an belirlenebilir. Üyelerin bu tür bir ekip temelli bakım ilkelerine bağlı kalması koşuluyla resmi bir “çağrı üzerine” programdır.
Bu metindeki temaları temsil eden önemli kavramlar şunları içerir:
Buradaki embolik hastalıkların tüm kaynakları, sadece birkaç yaygın içsel nedeni belirtmek için, atriyal fibrilasyon, aterosklerotik vasküler hastalık, endokardit veya derin ven trombozu gibi hasta komorbiditelerini yansıtmamaktadır. Bazı kaynaklar başlangıçta hasta için dışsal olabilir veya tutulan yabancı cisimler (örneğin, merkezi hat yerleştirme sırasında kaybolan kılavuz teller) veya travma sonrası vasküler sisteme aşınan nesneler (yani mermi parçaları) gibi iyatrojenik olabilir.
Bununla birlikte, birkaç bölümde vurgulandığı gibi, karaciğer ve böbrek hastalığı gibi çeşitli kronik hastalık durumlarının patofizyolojik sonuçlarının, hastaları karmaşık embolik problemler için artan risklere yatkın hale getirebileceğinin de farkına varmak önemlidir. Karmaşık biyolojinin anlaşılması, etkili yönetimin temel taşıdır.
Benzer şekilde, embolik sorunu olan bir hastayı değerlendirirken, tüm embolilerin doğası gereği “organik” olmadığını dikkate almak önemlidir. Embolik materyalin çoğu pıhtı, aterosklerotik kalıntı, bulaşıcı materyal (yani bitkiler) gibi biyolojik materyallerden oluşsa da, tipik olarak bir veya daha fazla bileşenin bir kombinasyonu olsa da, bazı embolik materyallerin olmayabileceğini (yukarıda belirtildiği gibi) dikkate almak önemlidir. (organik veya biyolojik olabilir)
Bazı bölümlerinde ele alınan bir diğer önemli kavram da, yönetimin sadece hastanın klinik durumuna değil, aynı zamanda embolik materyalin doğasına da bağlı olarak değişebileceğidir. Anti-pıhtılaşma veya anti-trombosit ajanlar, bu tür tedavilerin, yayılma veya trombotik materyalin kötüleşmesi ile vasküler tıkanmanın sonuçlarını en aza indirebileceği ilkesiyle, çoğu embolik komplikasyonun tedavisi için hala bir köşe taşını temsil ederken, akut veya kesin tedavi daha invaziv tedaviler gerektirebilir. Bu bölümlerden birkaçı, embolik komplikasyonun cerrahi tedavisi için rolü ve spesifik teknikleri özetlemektedir. Antikoagülasyon, fibrinoliz gibi pıhtılaşma kademesinin manipülasyonlarına odaklanan terapilere çok fazla vurgu yaparak sağlanır.
Embolik komplikasyonu olan bir hasta ile karşılaşıldığında, yönetimin karmaşık hale gelebileceğini bilmek önemlidir. Açıkça, erken ve agresif teşhis ve tedavi girişimleri, daha fazla komplikasyonu önlemek için kritik öneme sahiptir. Pek çok problemde olduğu gibi, bakıma çok disiplinli bir ekip yaklaşımı, sonuçları optimize etmek için önemli olan, gelişen bir temeldir. Aterosklerotik veya iç kalp kaynaklı olanlardan çok daha az yaygın olduğu düşünülen alışılmadık embolik komplikasyonlar benzer bir bakım paradigması kullanılarak değerlendirilmeli ve yönetilmelidir. Bu metnin temel amacı, embolik hastalıkların daha alışılmadık nedenlerinden bazılarının ana hatlarını çizmek ve tedaviye rehberlik edebilecek deneyimleri ve verileri vurgulamaktır.
Kaynakça:
https://www.healthline.com/health/stroke/embolic-stroke-symptoms
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199572144.001.0001/med-9780199572144-chapter-18
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu