Fibromiyaljinin Tanı Kriterleri

Fibromiyalji tanısı koymak oldukça zordur, çünkü anlamlı tanımlanmış tek bir biyolojik bir neden yoktur. Tanıda, kriterlere dayalı ve klinik olarak iki yöntem kullanılmasına rağmen, FM tartışmalı bir yorum olmaya devam etmektedir. Yapılan bazı çalışmalar fibromiyaljinin aşırı teşhis edildiğini öne sürmekte ve diğerleri toplum hekimlerinin FM tanı ve kriterleri hakkında sınırlı bilgiye sahip olduğunu bildirmektedir.

Kritere Dayalı Tanı

Fibromiyalji, 1990 yılında resmi kriterler tarafından resmi olarak oluşturulmuş ve ardından çok sayıda semptom, hastalığın merkezi bir bileşeni haline gelmiştir. Günümüzde fibromiyaljiyi boyutsal veya sürekli bir bozukluk olarak destekleyen kanıtlar vardır ve Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası hastalıklar listesine dâhil edilmiştir. 2016 yılında yaygın boya kriteri yeniden oluşturulmuş ve bu nedenle fibromiyalji teşhisi için bazı kriteler gereklidir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Yaygın ağrı indeksi (WPI) 7 ve semptom şiddeti ölçeği (SSS) 5 veya WPI 4–6 ve SSS skoru 9,
• Yaygın ağrı varlığı (dört veya beş vücut bölgesinde ağrı),
• En az 3 ay süren semptomlar,
Sınıflandırma kriterleri bir tanıya rehberlik etmeye yardımcı olabilir, ancak öncelikle araştırma ve epidemiyolojik çalışmalar için faydalıdır.

Klinik Tanı

Klinik tanı uzaman ve hasta ilişkisine dayanır ve semptomların yoğunlukları nedeniyle, kronik yaygın ağrı hâkimdir. Bu yoğun semptomlardan bazıları aşağıdaki gibidir:
• Yaygın yorgunluk,
• Karın krampları,
• Baş ağrıları,
• Uyku bozukluğu,
• Kas spazmları,
• Kas sertliği,
• Hassasiyet,
• Azalmış fiziksel, sosyal ve bilişsel işlevler,
• Depresif ruh hali, anksiyete ve sinirlilik
Dahası FM, yorgunluğun şiddet ölçümleri, tazelenmemiş uyku, bilişsel problemler ve somatik semptomlar dahil olmak üzere ağrısız semptomları dahil etmesi ile kronik yaygın ağrıdan farklıdır. Fibromiyaljide yaygın belirtileri vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Hiperaljezi, basınç gibi normal olarak ağrılı bir uyarana aşırı duyarlılık,
• Allodini, normalde ağrısız bir uyarana karşı ağrılı his, örneğin dokunma ve masaj,
• Alıcı alanın genişlemesi, bölgenin ötesinde ağrı
• Periferik sinir arzı,
• Uzun süreli elektrofizyolojik deşarj,
• Ağrının sonradan uyaran tatsız kalitesi örneğin, yanma, zonklama, karıncalanma veya uyuşma,
Bununla birlikte kronik yaygın ağrıya yol açan birden fazla spinal segment boyunca ağrıya yol açar. Ağrı bölgelerinin sayısı, genel popülasyondaki somatik ve psikolojik semptom yükü ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Basınç, iğne batması, soğuk, ısı, titreşim, elektrik, iskemi ve kimyasal (kapsaisin, hipertonik salin) uyaranlar kullanılarak artırılmış yanıtın mevcut olup olmadığını belirlemek için kantitatif duyusal test yapılmalıdır. Hastalar allodini (pamuklu çubuk, fırça, Von Frey filamentleri kullanılarak), geçici toplama, koşullu ağrı modülasyonu ve nosiseptif fleksiyon refleksi için test edilmelidir. Depresyon veya fibromiyalji gibi tüm yaygın durumlar, hastalık durumu (sağlık) ve özellik (belirli bir insanı ayırt eden karakteristik özellik) ile hastalık durumu ikilemi içinde kalır.

Patogenez

Yüksek kronik ağrı insidansı göz önüne alındığında, bu tür acıların altında yatan temel süreçleri anlamak esastır. Merkezcil sinirlerin tekrar tekrar uyarılması, ağrı sinyallerinin işlenme biçiminde değişikliklere neden olarak sinir sisteminin duyarlı hale geldiği bir patofizyolojik duruma yol açarken acı algısı yükselir. Hem periferik hem de merkezi sinir sistemi, yaralanma veya iltihaplanma nosiseptörlerine yanıt olarak ağrı sinyallerine duyarlı hale gelebilir. Çevre, periferik duyarlılaşma adı verilen bir süreç olan ağrılı uyaranlara daha duyarlı hale gelebilir. Bunlar, nosiseptörleri hassaslaştırır ve ardından merkezi sinir sistemine (CNS) ek ağrı sinyalleri göndererek CNS’nin aşırı uyarılmasına yol açabilir.
Merkezi duyarlılaşma, merkezi sinir sistemindeki düzensizliğin (ağrı iletimi ve ağrının önlenmesi arasındaki dengesizlik) nöronal düzensizliğe ve aşırı uyarılmaya neden olur. Bu sebepten dolayı hem zararlı hem de zararlı olmayan uyaranlara aşırı duyarlılığa ve ağrının sürmesine neden olan bir fizyolojik olgudur. Aktive edilmiş C lifleri, sinir terminallerinde birkaç nörotransmiteri ifade eder ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Madde P (SP),
• Sinir büyüme faktörü (NGF),
• Kalsitonin geni ile ilgili peptid,
• Vazoaktif bağırsak peptidi,
• Glutamat (GLUT),
• Aspartat,
• Beyinden türetilmiş nörotrofik faktörleri,
Vücutta bulunan bu kimyasallar, postsinaptik reseptörleri hiperexcite eden sinapsta bir uyarı dalgasına neden olur. Vücutta bulunan bu kimyasallardan bazıları aşağıdaki gibidir:
• Nörokinin1 (NK1),
• N-metil-D-aspartat (NMDA),
• Metabotropik glutamat,
• Tirozin kinaz B (TrK-B)
• Protein kinaz gama,
Bu reseptörlerin aktivasyonu, postsinaptik sinir hücrelerinde dikkate değer bir fizyolojik değişikliğe neden olurken görülen bu fizyolojik değişikler aşağıdaki gibidir:
• Zar değişiklikleri,
• Kalsiyumun hücre içi akışı,
• Protein kinaz aktivasyonu
• Protein c-fos ekspresyonu (periferal uyarımı takiben nöronal aktivite için işaret),
Görülen bu değişiklikler, ikinci derece nöronların aşırı uyarılabilirliğinin yoğunlaşmasına neden olarak çeşitli periferal uyaranlara aşırı duyarlılığa yol açar. Merkezi duyarlılık, merkezi sinir sisteminin çevresel bir girdiye tepkisini artıran merkezi duyusal bilginin işlenmesindeki karışıklık oluşur. Organik bir nedeni bulunamayan tıbbi olarak belirsiz bir grup bozukluğa atıfta bulunan merkezi duyarlılık sendromları (CSS) için temel etiyoloji olarak merkezi duyarlılaşma önerilmiştir. Bazı yazarlar, semptomlarının tıbbi olarak açıklanamayacağını ve doğası gereği psikiyatrik, psikolojik veya psikososyal olduğunu belirtmektedir. Bu nedenle, fibromiyaljili kişiler merkezi ağrı işlemede anormalliklerden muzdariptir.
Duyusal bilgileri zararlı olarak yorumlamak için daha düşük bir eşik, artan uyarma mekanizmasına veya azaltılmış inhibisyon mekanizmalarına ek olarak anlamına gelir. Bu, kronik ağrının gelişmesinde ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Öte yandan, bir uyarana yanıt olarak C liflerinin antidromal aksonal refleksi olarak periferik sinir sisteminin bazı anormallikleri, nöroendokrin süreçleri ve vasküler geçirgenliği başlatabilir. Bu süreçler, stres ve diğer psikolojik faktörlerin ağrı algısını güçlendirmek için bu nöral tepkileri indüklediği nöro-inflamasyon fenomenini kapsar. Anormal duyusal ve ağrı işleme, fibromiyalji patofizyolojisinde anahtar faktördür ve buna ek olarak, duyarlılaşma ağrı algısını artırır.

Fibromiyalji Neden Olan Faktörler

Merkezi sinir sisteminin çoklu seviyelerinde ağrıya bağlı aşırı nöronal aktivite, görüntüleme çalışmaları ile beyindeki yapısal ve fonksiyonel değişiklikler veya normal azalan inhibitör mekanizmaların bozulmuş fonksiyonu olduğuna dair kanıtlar vardır. Bununla birlikte fibromiyaljiye neden diğer faktörler aşağıdaki gibidir:
• Genetik yatkınlık veya çeşitli genlerin ekspresyonunda değişiklik (epigenetik mekanizmalar),
• Nörotransmiter düzeylerindeki eksiklikler,
• Vücuttaki biyokimyasal değişiklikler,
• Endokrin disfonksiyon,
• Belirli enfeksiyon türleri örneğin, epstein-barr virüsü, lyme hastalığı ve Q gibi çeşitli faktörler ateş, viral hepatit,
• Duygudurum bozuklukları,
• Sosyokültürel ortam (erken yaşam stresi veya sıkıntı),
• Psikolojik travma
• Genel olarak geçmiş deneyimler örneğin, çocukluk veya cinsel istismar,
• Duyarlılık ve subkortikal nosiseptif iletim,
Kronik ağrı durumlarının artmış ve azalmış sıklığı veya ağrı duyarlılığı ile ilişkili genler, ağrı duyarlılığını modüle eden nörotransmiterlerin ve diğer enflamatuar yolların parçalanmasını veya bağlanmasını düzenler. Fibromiyaljide yer alan neden olan genler arasında serotonin mekanizmalarını, dopamin reseptörlerini ve ayrıca katekolaminlerin metabolizmasını kontrol eden genler bulunur. Yapılan bir incelemede, hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) ekseni, monoaminerjik, opioiderjik, endokannabinoid ve bağışıklık sistemleri dahil olmak üzere nörobiyolojik substratların ve ayrıca bazı epigenetik mekanizmaların, erken yaşam psikolojik stres ve sonraki yaşamda kronik ağrı riski ile ilişkilendirilmiştir.
Erken psikolojik travma, HPA ekseni yanıtını değiştirebilir, bu da bir merkezi sensitizasyon sendromunda periferik ve spinal dorsal boynuz nöronlarının, uyarıcı amino asitlerin ve gerçek ağrılı bir uyarı olmadığında beyne anormal nosiseptif girdiye yol açabilen merkezi nöropeptitlerin işlev bozukluğuna neden olabilir. Benzer şekilde, erken istismara maruz kalan FM’li birçok kişide anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu meydana gelmektedir. FM’li hastalar, sağlıklı akranlarından farklı olan spesifik bağırsak mikrobiyom değişikliklerine sahip gibi görünmektedir. Yakın zamanda Clos-García ve ekibi bağırsak mikrobiyomunu enterik sinir sistemi yoluyla beyne bağlayan glutamat metabolizmasında (olası moleküler biyobelirteç) bir değişiklik bulmuşlardır. Bu değişiklik psikiyatrik ve gastrointestinal bozukluklarla ilişkilendirilmiştir. Son olarak, fiziksel travmanın örneğin motorlu araç kazaları FM’ye neden olduğu fikrine bilimsel bir destek yoktur.

Diğer Merkezi Duyarlılık Sendromları

Klinik olarak belirgin patolojinin yokluğunda ortaya çıkan ağrı, yorgunluk ve diğer üzücü hisler, tıbbi uygulamada yaygın sağlık problemleridir. Bu tür deneyimler hiçbir zaman tek tip değildir, ancak semptomlar genellikle stereotipik olarak tanınabilir şekillerde birlikte bulunur. Bir hastalığın CSS grubunun bir üyesi olarak sınıflandırılması için birkaç kriter önerilmiştir. Bu kriterler aşağıdaki gibidir:
• CS’nin varlığı,
• Altta yatan bir hastalığın olmaması (birincil koşullar)
• Bozukluklar arasındaki karşılıklı ilişki,
Bununla birlikte bozukluklar arasındaki karşılıklı ilişkiler nedeniyle FM’nin ayırıcı tanısı zordur. Ayrıca Yunus ve ekibi tarafından yapılan araştırmalarda, CSS ailesi listesine dâhil edilen bir dizi rahatsızlığı bildirmişlerdir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• İrritabl bağırsak sendromu,
• Birincil (işlevsiz) dispepsi,
• Gerilim tipi baş ağrısı,
• Migren,
• Miyofasiyal ağrı sendromu,
• Miyofasiyal temporomandibular bozukluk,
• Birincil kronik boyun ağrısı,
• Birincil bel ağrısı diğerlerinin yanı sıra huzursuz bacak sendromu,
• Periyodik uzuv hareket bozukluğu,
• Endometriozis,

Psikiyatrik

Fibromiyalji hastalar birçok semptom bildirdiklerinden, semptomlar çok şiddetli, sıra dışı görünür ve hastalar diğer ağrı bozuklukları olan hastalara kıyasla çok sağlıklıdır. Yakın tarihli bir klinik inceleme FM hastalarının % 62’sinin majör depresif bozukluk, % 11 bipolar bozukluk, % 29 panik bozukluk ve % 29 sosyal fobi gösterdiğini bildirmiştir. Ruhsal bozukluklar, özellikle duygudurum bozuklukları FM’de ağrı, yorgunluk, uyku, fiziksel işlev ve yaşam kalitesi üzerinde olumsuz bir etki ile ilişkilendirilmiştir.

Psikiyatrik Olmayan Romatoloji

Artritik olmayan romatizmanın sıklıkla anksiyete durumlarını kapsadığı bildirilmektedir. Diğer bozukluklarla ilişkili kas-iskelet sistemi ağrısı veya yorgunluk, FM’ninkileri taklit edebilir ve bunun tersi de geçerlidir. Ek olarak, FM dışında kalan ve eşzamanlı olarak örtüşen birçok benzer bozukluk vardır ve bu geniş kategoriler aşağıdaki gibidir:
• Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu, polimiyalji romatika ve spondiloartrit dahil olmak üzere enflamatuar ve otoimmün bozukluklar,
• Kas bozuklukları ve miyaljiler,
• Miyofasiyal ağrı sendromu, temporomandibular eklem disfonksiyonu ve bel ağrısı

Kaynakça:
nhs.uk/conditions/fibromyalgia/diagnosis/
medscape.com/answers/329838-18857/what-are-the-diagnostic-criteria-for-fibromyalgia

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu