Ektopik gebelik, kürtaj ve gebelik trofoblastik hastalıkları (GTD’ler), şiddetli kanama, şok veya sepsis olasılığı nedeniyle ilk üç aylık dönemde anne ölümüne neden olabilecek en yaygın durumlardır. Hastalar genellikle kanama veya ağrı ile başvururlar ancak uzun süre asemptomatik kalabilir. Bazı durumlarda, özellikle bazı dış gebelik vakalarında ve düşük kürtaj vakalarında, hastalar hamile olduklarının farkına bile varmazlar. Ultrason görüntüleme, bu ilk trimester koşulları için doğru tanı elde etmek için son derece yararlıdır.
Bu nedenle, beta insan koryonik gonadotropin (HCG) ile birlikte tanısal ultrason görüntülemeyi kullanarak amenore, anormal kanama veya ağrı ile başvuran üreme çağındaki her kadında erken gebelik patolojisinin dışlanması önemlidir. Perinatal mortalite açısından, ultrason görüntülemenin fetustaki kromozomal anomaliler ve yapısal kusurlar için belirteçleri tespit etmede erken müdahale veya yakın izleme sağlama rolü çok önemlidir.
Ektopik Gebelik
Ektopik gebelik, gebelikle ilişkili tüm ölümlerin % 9’unu oluşturmaktadır. Bununla birlikte, gelişmiş teşhis yetenekleri nedeniyle, özellikle ultrason görüntülemede, ölüm oranı, artan ektopik gebelik sayısına rağmen, 1970’lerden bu yana ABD’de ve diğer gelişmiş ülkelerde nispeten azalmıştır. Bu, gelişmekte olan ülkelerde ultrason görüntülemenin kullanımının iyileştirilmesinin, ektopik gebelikten kaynaklanan ölümlerin hayatta kalma oranlarını eşit derecede artırabileceği anlamına gelir.
Şüpheli ektopik gebeliğin değerlendirilmesinde HCG ve ultrason birbirini tamamlar. Transvajinal sonografi (TVS), serum HCG 1000mIU / ml olduğunda intrauterin gebelik kesesini ve HCG seviyesi 1800-3600mIU / ml olduğunda transabdominal sonografi (TAS) güvenilir bir şekilde belirleyebilir. Böylece TVS, normal veya anormal bir intrauterin gebelik kesesini TAS’dan daha erken tespit eder. TVS ile transdüser rahim ve adnekslere daha yakındır ve daha yüksek frekansların kullanılmasına izin verir, çünkü daha az ışın saçılımına sahip daha az doku arayüzü vardır ve karın duvarı yağının etkisinden kaçınılır (TVS tekniğinin ayrıntıları başka bir bölümde açıklanmıştır)
Ektopik gebeliğin sonografik tanısında, TVS yalnızca kalınlaşmış desidualize endometriumu ortaya çıkarabilir. Daha ileri ektopik gebeliklerde, boşlukta ortaya çıkan sıvı veya kanla birlikte desidual sarkma, sözde sözde kese adı verilen küçük ve düzensiz bir intrauterin yapının oluşumuna yol açabilir. Teşhis doğruluğu, transvajinal renkli Doppler sonografinin (TV-CDS) tek başına TVS kullanımına kıyasla kullanılmasıyla daha da artırılır, bu da implantasyon yerinde renkli Doppler üzerinde artmış bir peritrofoblastik akışı tespit eder.
İntrauterin gebeliğin sonografik kanıtı olmayan pozitif son-HCG’li bir hastada, adneksiyal bir kitlenin varlığı, % 70 ila % 75 pozitif prediktif değer ile ektopik gebeliği düşündürür. Bazı durumlarda, yumurtalıktan ayrı olarak tüp halkası olarak bilinen ekojenik bir adneksiyal halka görülecektir. Tüp halkası, TVS kullanılarak yırtılmamış tubal gebeliklerin % 68’inde saptanmıştır ve % 100’lük bir pozitif prediktif değer iledir. Bununla birlikte, ektopik gebeliğin spesifik teşhisi, adneksada bir embriyo bulunan bir gebelik kesesinin gösterilmesidir. Ektopik gebelikleri olan hastaların % 17 ila % 28’inde TVS ile canlı bir ekstrauterin fetüs tespit edilebilirken TAS ile yaklaşık % 10 TAS bulguları yetersizse bir denetçi TVS’ye geçmelidir.
TV-CDS ile, yumurtalıktan ayrı olarak, yüksek hızlı ve düşük dirençli bir spektral modele sahip bir adneksiyal peritrofoblastik akış gösterilebilir. Ayrıca Douglas poşetinde serbest sıvı bulunması, uygun klinik ortamda ektopik bir gebeliğin varlığını düşündüren nonspesifik bir bulgudur. Sıvı miktarı ve sıvının ekojenitesi, rüptüre bir ektopik gebeliğin varlığını tahmin etmede önemli ipuçlarıdır. Büyük miktarlarda sıvı ve sıvının artmış ekojenitesi, rüptüre bir ektopik gebeliğin hem daha çok göstergesidir. Ektopik gebelik şüphesi olan hastalarda, bir adneksiyal kitle ve ekojenik serbest sıvının kombinasyonu, rüptüre ektopik gebelik için% 97 pozitif prediktif değer ile ilişkilidir. Rüptürden önce ektopik gebeliğin saptanması kan kaybını ve buna bağlı morbidite ve mortaliteyi önleyecektir. Yırtılma meydana geldiğinde bile, ultrason görüntülemeyle erken tespit açıkça daha fazla kan kaybını önlemeye yardımcı olacaktır.
Kürtaj
Güvensiz bir ortamda yapılan kürtajın anne ölümlerinin % 13’ünü oluşturduğu bilinmektedir (WHO 2005). Kürtajın kendiliğinden mi yoksa isteyerek mi olduğuna bakılmaksızın, sonraki olaylar ve alınan bakım, kürtajın güvenli mi yoksa güvenli mi olduğunu belirler. Tamamlanmamış kürtaj uygun şekilde tedavi edilmezse, kanamaya, şoka, sepsise ve ölüme neden olabilir. Tamamlanmamış düşük ve ektopik gebelik semptomları benzer olabileceğinden, ultrason görüntüleme kesin tanı elde etmek için yararlıdır. Dahası, bir düşük olduğu varsayılırsa veya hamileliğin sonlandırılması, ilk ultrason görüntülemesi olmadan gerçekleştirilirse, sonraki kanama ve ağrı şikayetlerinin, kalan gebe kalma ürünleri, ektopik gebelik veya hatta hemorajik korpus luteumdan kaynaklanıp kaynaklanmadığı bilinmeyebilir. 
Tüm bunlara ek olarak, erken ultrason görüntüleme, eksik abortusun boşaltılması sırasında veya retrovert / retrofleksiyonlu uterusun bir sonucu olarak gebeliğin sonlandırılması sırasında meydana gelebilecek uterus perforasyonunu önleyebilir. Ultrason, hangi gebeliklerin yaşayabilir ve hangilerinin düşük yapma olasılığı en yüksek olduğunu belirlemede de yararlıdır. Tamamlanmamış kürtajın ultrason bulguları, atılan ürünlerin miktarına bağlı olarak değişebilir; düzensiz şekle sahip küçültülmüş bir kese boyutu ve / veya rahim içindeki plasental dokuyu temsil eden ekojenik bir malzeme olarak görünebilir. Yumurta sarısı kesesi veya embriyo içermeyen düzensiz bir gebelik kesesi, yanmış bir yumurta ile tutarlıdır. Tamamlanmamış kürtajın ultrason bulguları, atılan ürünlerin miktarına bağlı olarak değişebilir; düzensiz şekle sahip küçültülmüş bir kese boyutu veya rahim içindeki plasental dokuyu temsil eden ekojenik bir malzeme olarak görünebilir.
Yumurta sarısı kesesi veya embriyo içermeyen düzensiz bir gebelik kesesi, yanmış bir yumurta ile tutarlıdır (Tamamlanmamış kürtajın ultrason bulguları, atılan ürünlerin miktarına bağlı olarak değişebilir; düzensiz şekle sahip küçültülmüş bir kese boyutu veya rahim içindeki plasental dokuyu temsil eden ekojenik bir malzeme olarak görünebilir. Yumurta sarısı kesesi veya embriyo içermeyen düzensiz bir gebelik kesesi, yanmış bir yumurta ile tutarlıdır., oysa kardiyak aktivitesi olmayan bir fetüs, kaçırılmış bir kürtajla tutarlıdır.
Mümkün olduğu durumlarda renkli ve spektral Doppler uygulaması ile TAS veya TVS kullanmak, artık canlı olmayan ve muhtemelen kendiliğinden atılabilecek bir dokudan tutulan gebe ürünleri hariç tutarken önemlidir. Renkli Doppler, varsa, tutulan ürünler bölgesinde odaksal olarak artmış renkli Doppler akışı gösterecektir.
Gebelikte Trofoblastik Hastalıklar
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar, hidatidiform mol, invazif köstebek, koryokarsinom, plasental bölge trofoblastik tümör ve epiteloid trofoblastik tümörü içeren iyi huylu ve kötü huylu trofoblast durumlarının bir spektrumudur. Erken gebelik koşullarında sık görülen vajinal kanama veya kahverengimsi lekelenmenin yanı sıra, molar gebelikler daha büyük bir uterus, hiperemezis, vagin başına üzüm benzeri vezikül geçişi, preeklampsi ve hipertiroidizm ile ortaya çıkabilir. Molar gebelik komplikasyonları yaşamı tehdit edebilir ve şunları içerir:
• Mevcut bir köstebek veya lokal invazyondan kaynaklanan hemoraji
• Maternal kan kaybına bağlı anemi
• Teka lutein kistlerinin rüptürü veya içine kanama
• Trofoblastik dokunun uterin damarlardan geçmesine bağlı pulmoner emboli veya pulmoner ödem ve
• Maligniteye ilerleme
Çoğu molar gebelikte karakteristik sonografik görünüm, hidropik villusun gösterilmesidir. Tam bir köstebeğin tipik sonografik görünümü, çok sayıda küçük kistik boşluk içeren kompleks ve ekojenik bir intrauterin kitlenin görünümüdür ve bu, brüt patolojideki hidropik villuslara karşılık gelir. Ayrıca anembriyonik bir gebelik veya kürtajı taklit eden büyük, merkezi bir sıvı koleksiyonu görülebilir. Bazen, değişken ekojenitenin merkezi bir kütlesi vardır. Renkli Doppler sonografi, miyometriyumdaki artan kan akışı alanlarını tespit etmek için kullanılır. ve kemoterapinin etkinliğini izlemek için bir araç olarak kullanılabilir.
En iyi uygulama, canlı olmayan gebeliklerden alınan tüm gebelik ürünlerinin histolojik olarak incelenmesini gerektirse de, ultrasonografik bulgulara bakılmaksızın, ultrason ilk olarak gebeliğin yaşayabilir olup olmadığını belirleyecektir. Bu, bu durumda ultrasonun önemini küçümsemez. İkinci olarak kırsal ortamlarda histolojik rapora erişim gecikebilir veya hiç mevcut olmayabilir. Bu nedenle ultrason görüntüleme, ilk tanılara ve özellikle histoloji için laboratuvar olanaklarının bulunmadığı durumlarda, histolojik değerlendirme için yüksek malignite riski taşıyan hastaların dikkatle seçilmesine yardımcı olacaktır.
Gebelik Yaşı Tahmini
İlk trimesterde bir hasta, özellikle son adet dönemini (LMP) hatırlayamayanlar veya 28 günlük düzenli adet döngüsü olmayanlar, gebelik yaşının (GA) tahmininde ultrason görüntülemeden yararlanabilir. Gebelik yaşı perinatal mortalitenin en önemli belirleyicilerinden biri olarak ortaya çıkmıştır. Gebeliğin sonucu, ultrason görüntüleme ile belirlendiği üzere gebelik yaşıyla daha yakından ilgilidir. Doğru GA, intrauterin büyüme kısıtlamasının (IUGR) gelecekteki tespitini sağlar, gebelik yaşına göre büyüktür (LGA) ve ayrıca doğum için karar vermede veya erken membran rüptürü (PROM), postdates, plasenta previa, hipertansif bozukluklar vb. gibi. Bu nedenle, GA’nın en doğru tahmini ilk trimesterde (7-13 hafta gebelik) baş-popo uzunluğu (CRL) kullanılarak yapılır ve klinik tarih kullanmaktan bile daha güvenilirdir. CRL, fetal baştan sağrıya kadar olan maksimum düz çizgi mesafesi ölçülerek belirlenir.
Çoklu Hamilelik
Ultrasonografi, TVS kullanarak çoğul bir gebeliği (gebeliğin beş haftası kadar erken) tespit etmek için tercih edilen tanı aracıdır. İkizlerde perinatal ölüm oranı tekillere göre yaklaşık 5 kat daha yüksektir, monokoryonik (% 5) dikoryonik (% 2) ikiz gebeliklere göre daha yüksektir. Yine, preeklampsi prevalansı ikizlerde tekil gebeliklere göre yaklaşık 4 kat daha fazladır. Diğer komplikasyonlar arasında düşük yapma riski ve erken doğum vardır. Plasenta previa, yanlış sunum ve plasenta ani riskinde artış vardır. Anemi, tekillere göre üç kat daha yaygındır. İkizlerde atonik doğum sonu kanama riski de çok daha yüksektir. Ayrıca, anneye operatif müdahale riski de artmaktadır. Bu nedenle doğum öncesi dönemde daha fazla gözetim gereklidir ve ultrason görüntülemeyle erken tespit uygun bir uygulama haline gelir.
İlk trimesterde dikoryonik ikizler, koryonik keseler arasında kalın bir septumun varlığı ile kolaylıkla ayırt edilebilir; septum, ikizler arası zarın koryonik bileşenini oluşturur. Bu septum hamilelik ilerledikçe incelir, ancak daha kalın kalır ve zarın tabanında lambda işareti olarak adlandırılan üçgen doku çıkıntısı olarak tanımlanması daha kolaydır. Lambda işaretinin varlığı veya yokluğu için ikizler arası zarın tabanının sonografik incelemesi, dikoryonik ve monokoryonik gebelikler arasında güvenilir bir ayrım sağlar. Koryonisitenin bu kesin teşhisi ikinci ve üçüncü trimester taramaları ile mümkün olmayabilir; dolayısıyla ilk üç aylık taramaların önemi büyüktür.
Kaynakça:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14532956/
http://www.e-ultrasonography.org/upload/usg-19043.pdf
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu