Akut Promiyelositik Lösemi (APL) ve Akut Monositik Lösemi

Lösemi, birkaç farklı kan kanseri türünü kapsayan bir terim olduğundan farklı lösemi türleri, sunumlarına, başlangıç yaşlarına, risk faktörlerine ve görünümlerine göre değişir. Bununla birlikte dört ana tip lösemi türü vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Akut lenfoblastik (lenfositik) lösemi (ALL)
• Akut miyeloid (miyelojen) lösemi (AML)
• Kronik lenfositik lösemi (KLL)
• Kronik miyeloid (miyeloid) lösemi (CML)
Tüm lösemilerde ortak olan temel ilke, hepsinin kemik iliğindeki hücrelerde başlamasıdır. Kemik iliği normalde kan hücrelerinin, kırmızı kan hücreleri ve beyaz kan hücrelerinin üretilmesinden sorumludur. Dolayısıyla işlevlerden biri miyeloid hücreler veya beyaz kan hücreleri üretmektir. Bu işlevlerdeki kemik iliği hücrelerinin büyümesi ve olgunluğu, hücresel DNA tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir. Hücre, DNA’daki hasar ve değişiklikler nedeniyle bir değişikliğe uğradığında, bir lösemi hücresi haline gelir ve kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlar.
Miyeloid lösemi, miyeloid hücreler, kırmızı küreler, beyaz küreler ve trombositler üreten hücrelerde başlayabilir. Etkilenen başka bir hücre türü de lenfosit üreten hücrelerdir. Ayrıca bu hücrelerde lenfositik veya lenfoblastik lösemi ortaya çıkabilir. Lösemilerin kesin nedeni bilinmese de kemik iliği hücreleri lösemi haline geldikçe, iliği doldurur ve diğer sağlıklı hücreleri baskılar. Normal kemik iliği hücrelerinin ilerleme ve yer değiştirme hızı, her lösemi tipinde farklık gösterir. Bununla birlikte bu yazıda löseminin alt türleri olan akut promiyelositik lösemi (APL) ve akut monositik lösemi hakkında bilgiler yer almaktadır.

Akut Promiyelositik Lösemi (APL)

Akut promiyelositik lösemi (APL), akut miyeloid löseminin (AML) bir alt tipidir ve benzersiz bir moleküler anormallikle karakterizedir. Bu tip lösemi, yüksek bir ölüm oranına sahiptir ve erken hemorajik ölümle ilişkilidir. APL, yetişkinlerde nispeten nadirdir ve Amerika Birleşik Devletleri’nde AML teşhisi konan yetişkinlerin yalnızca % 10-15’ini etkilemektedir. AML’li çocuklar arasında daha yaygın olduğundan çoğunlukla> 10.000 /L yüksek beyaz kan hücresi (WBC) sayımı ve psödotümör serebri gibi all-trans retinoik asit (ATRA) ile ilişkili daha yüksek toksisite sayısı ile ilişkilidir.

Akut Promiyelositik Lösemi Kimliği

APL, kromozom 15 ve 17’nin karşılıklı translokasyonu ile tanımlanır ve kromozom translokasyonu, bir füzyon transkriptinin promiyelosit (PML) ve retinoik asit reseptörü-a (RAR-a) genlerine katılmasına neden olur. Lösemik PML’ler, retinoik aside maruz kaldıklarında farklılaşabilirken, arsenik trioksite maruz kaldıklarında apoptozun yanı sıra farklılaşmaya uğrarlar. Mevcut tavsiyelere göre, kan yayma morfolojisi veya klinik görünüm temelinde APL’den şüphelenildiğinde tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir. Trombosit ve kriyopresipitat uygulaması gibi diğer destekleyici önlemlerin yanı sıra ATRA, genetik tanı beklerken hemen uygulanır.

Morfoloji

APL hastalarında, periferik kan yayması genellikle azalmış WBC’ler veya dolaşımdaki PML’ler ile lökopeni gösterir ve bu hücrelerde bol miktarda düzensiz birincil azurofilik granül bulunur. Ayrıca birden fazla auer çubuğa sahip lösemik PML’ler yalnızca APL durumunda bulunur. Nükleer konturun iki lobu vardır, ancak granüllerin varlığı nedeniyle açıkça görülmez. Birçok birincil azurofilik granülün varlığı APL teşhisini doğrulamayabilir çünkü diğer AML alt tiplerine sahip hastalardan alınan lösemik hücreler de bu tür granüllere sahip olabilir. APL’ye özgü bu ince morfolojik ayrıntıları tam olarak bilinmesi önemlidir, çünkü bu durumdan şüphelenildiğinde hızlı tedavi gerektirir.

APL Yönetimi

APL, spesifik moleküler anormalliği hedef alan terapi yardımı ile tedavi edilebilir bir lösemi alt tipidir. Ayrıca mikroskopla periferik kan yaymasına bakılarak fark edilebilen çok az sayıda malign hematolojik hastalıktan biridir. APL tanısından şüphelenildiğinde, ATRA sitogenetik veya moleküler çalışmalarla tanının doğrulanmasını beklemeden başlatılır. Başlangıçta birkaç küçük dozda günde 45 mg/m2’lik standart bir ATRA dozu verilir ve bu, koagülopatinin kontrolüne yardımcı olur. Düşük riskli hastalarda, kemoterapi başlamadan önce bu tedavi birkaç gün devam edilir. Yüksek risk altındaki hastalarda ise APL teşhisinin doğrulanmasından önce bile kemoterapi ile birleştirilir. Alt tipine bakılmaksızın tüm AML vakalarında, genetik doğrulama beklerken antrasiklin uygulanır. Bunun la birlikte ATRA’nın kan ürünü desteği ile birlikte erken uygulanmasının ölüm oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir. Halihazırda kullanılan standart tedavi, ATRA’nın indüksiyonu ve idamesi sırasında ATRA ile kombine antrasiklin kemoterapisi ve daha sonra düşük doz kemoterapi gerektirir.

Yeni Teşhis Edilmiş APL

Yeni APL teşhisi konan hastalarda daha etkili bir yaklaşım, ATRA tedavisini arsenik trioksit ile birleştirmektir. Lökositozu kontrol altında tutmak için kemoterapiye minimal düzeyde devam edilebilir. Bu yeni yaklaşım, gelecekte geleneksel yöntemlerin yerini alabilir. Yeni AML teşhisi konan herkes, APL’nin diğer alt tiplerden farklı olduğu, acil ve agresif tıbbi müdahale talep ettiği akılda tutularak potansiyel bir APL adayı olarak düşünülmelidir.

Akut Monositik Lösemi

Akut monositik lösemi, akut miyeloid löseminin (AML) bir alt tipidir ve AML-5 veya M5 olarak adlandırılır. Bu AML alt tipi farklı klinik ve biyolojik özelliklere sahiptir, ayrıca hiper lökositoz, pıhtılaşma anormallikleri ve ekstramedüller tutulum ile ilişkilidir. AML-M5, pediatrik AML vakalarının % 18’ini ve küçük çocuklarda AML vakalarının yaklaşık % 45’ini oluşturur. Bu hastalık özellikle antrasiklinleri ve epipodofilotoksinleri içeren tedavilerle kemoterapiyi takiben gelişebilir.
AML M5’in sınıflandırılması
AML M5 ayrıca M5a ve M5b olarak iki grup sınıflandırılır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
AML M5a
AML M5a, AML’nin % 5-8’ini oluşturan genellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde görülen bir hastalıktır. Bu alt tipte hiperselüler kemik iliği, yüksek düzeyde bazofilik sitoplazmaya ve hassas azurofilik granüllere sahiptir ancak çok az Auer çubuğu bulunan veya hiç olmayan yüksek sayıda büyük monoblast içerir. Monoblastlar ayrıca yuvarlak çekirdeklere, vakuollere ve çoklu nükleollü dantelli kromatine sahiptir. Bu tip AML vakarında yapılan kemik iliği biyopsisi, monoblastlarla iliğin bir kısmının ya da tamamının farklılaştırıldığını belirtmektedir. M5a hastalarının yaklaşık % 75’inde sitogenetik anormallikler ve yaklaşık % 7’sinde FLT3 mutasyonları vardır. Ayrıca tanı kriterleri arasında monosit soy hücrelerinin >% 80’i monoblast olmalıdır bu nedenle akut monoblastik lösemi adı verilmiştir.
AML M5b
AML M5b, AML’nin % 3-6’sını oluşturur ve her yaştan insanda görülmektedir. Bu alt türde olan lösemik hücreler çoğunlukla daha fazla azurofilik granüllere ya da daha az bazofilik sitoplazmaya sahip olan promonositlerdir. Bu hücreler ince kromatin içeren katlanmış çekirdeklere sahiptir ve genellikle eritrofagositoz mevcuttur. Promonositlerin elektron mikroskobu görüntüleri, birkaç küçük endoplazmik retikulum sisternası ve birkaç yoğun granül içeren sitoplazmayı gösterir. Çekirdek, çoklu loblar ve sınırlanmış kromatin ile görülür.
Bu alt tipe sahip hastaların yaklaşık % 30’unda sitogenetik anormallikler ve yaklaşık % 30’unda FLT3 mutasyonları vardır. AML M5b tedavisi sıklıkla tümör lizis sendromuna ve yanlış yüksek trombosit sayılarına yol açabilir. Bununla birlikte teşhis kriterleri arasında periferik kanda olgun monositler veya <% 20 monoblast içeren promonositler hakimdir.

AML 5 Tedavisi

Pek çok nadir hastalıkta olduğu gibi, AML tedavisi zor bir kanser türüdür ve agresif, çok ilaçlı kemoterapi tedavisinde genellikle 3 ila 4 haftalık aralıklarla 4 ila 6 kür uygulanır. AML kemoterapisinde kullanılan temel ilaçlar arasında çeşitli antrasiklin dozları, sitarabin ve etoposid bulunur. Kemik iliği baskılanması, anemi, nötropeni ve trombositopeniye yol açabilen yaygın bir kemoterapi semptomudur. Hastalar ayrıca ölümcül fırsatçı enfeksiyonlar ve mukozit riski altındadır. Bu nedenle AML’li hastalarda tedavi sırasında ve sonrasında destekleyici önlemler çok önemlidir.

AML M5’in Prognozu

M5 alt tipinin prognozunun, muhtemelen nm23 proteininin (farklılaşma inhibitör faktörü) aşırı ekspresyonuna bağlı olarak, diğer AML alt tipleriyle karşılaştırıldığında zayıf olduğu bulunmuştur. AML M5 hastaları, diğer alt tiplere göre Flt3 gen mutasyonlarına sahip olma eğilimindedir ve bu, alt tipe sahip hastalar için genellikle olumsuz prognozu yansıtır.
Mutasyonlar kendilerini, ikinci tirozin kinaz alanındaki nokta mutasyonları veya jukstamembran bölgesinin dâhili ardışık kopyaları şeklinde sunar. Diğer AML alt tiplerine sahip hastaların sadece % 26,4’ü bu mutasyona sahipken, AML M5 hastalarının yaklaşık % 40’ında bu kritik mutasyona sahip olduğu bildirilmektedir, bu da AML M5’ten muzdarip hastalarda artan istenmeyen sonuç şansını açıklamaktadır.

Kaynakça:
bloodjournal.org/content/114/25/5126?sso-checked=true
nature.com/bcj/journal/v5/n4/full/bcj201525a.html
ghr.nlm.nih.gov/condition/acute-promyelocytic-leukemia
cancer.gov/types/leukemia/hp/adult-aml-treatment-pdq

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu