Anal Fistül Tedavi Çeşitleri

Anal kanal, bağırsak yolunun son kısmıdır, ayrıca rektum ve anüsü içerir. Bazen anal kanaldan anüse yakın deriye anormal bir geçiş oluşur ve buna anal fistül denir. Anal fistüller ayrıca anal kanaldan vajina veya idrar yolu gibi diğer organlara da oluşabilir. Çoğunlukla irin dolu bir enfeksiyon (apse) geliştiren anal bezden meydana gelir. Crohn hastalığı gibi belirli durumlarda da bir fistül meydana gelebilir ya da kanser için radyasyon tedavisinden sonra olabilir. Anal kanalın yaralanması ve ameliyat da anal fistüllere neden olabilir.

Ameliyatsız Tedavi

Halen kullanımda olan anal fistül için cerrahi olmayan tedavi fibrin yapıştırıcıdır. Bu, kenarları birbirine yaklaştırmak ve boşluğun kalıcı olmasını önlemek için fistül yoluna tutkal enjeksiyonunu içerir. Sonunda çevreleyen dokudaki hücreler yapıştırıcıya dönüşerek kanal yok edilir. Güvenli ve ağrısız bir işlem olduğu için birçok hasta bu yöntemi tercih edebilir, ancak cerrahi tekniklerden daha az etkilidir. Bazı araştırmalar, bu teknikle tedavi edilen hastaların çoğunun tedaviden sonraki 16 ay içinde komplikasyonları veya nüksü olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavide amaç, sfinkter kaslarına zarar vermeden fistülü iyileştirmektir. Bu tür bir hasar, bağırsak inkontinansı gibi gelecekteki komplikasyonlara yol açabilir. İşlem tipik olarak genel anestezi altında gerçekleştirilir, ancak bazı hastalarda lokal anestezi uygun olabilir. Subkutanöz veya submukozal fistüller fistülotomi ile tedavi edilebilir ve bu, fistül yolunun eksizyon olmadan basit bir şekilde incelenmesini ifade eder. Diğer fistül türleri için, fistülün medial açıklığının tam olarak belirlenmesi gerekir ve bu, endosonografi gibi teşhis teknikleri kullanır. Bazı cerrahlar, iyileşmeyi hızlandırmak ve daha iyi sonuçlar elde etmek için fistül kanalının kenarlarını tazeleyebilir ve yaklaşık olarak sınırlayabilir. Anal fistül tedavisinde uygulanan farklı cerrahi teknikler vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:

Fistülotomi

Anal fistül için en yaygın ve etkili cerrahi prosedür, fistül cerrahisinin yaklaşık % 90’ını oluşturur. Bu işlem fistülü, içten dışa iyileşecek şekilde açmaktadır. Genellikle ayakta tedavi prosedürüdür ve bu, aynı gün eve gidilmesi anlamına gelir. Bu prosedürde, fistülün tüm uzunluğu boyunca içten dışa açıklığa kadar bir kesi yapılır. Lokasyona bağlı olarak, fistüle erişim sağlamak için anal sfinkterin küçük bir kısmının kesilmesi gerekebilir. Açıldıktan sonra kanal iyice kazınır, fistül içeriği temizlenir ve açık bırakılır. Çoğu durumda, bölge düz bir yara izi oluşturmak için 4-8 hafta içinde iyileşir. Daha karmaşık fistüllerde, kanalın bazen bir kerede hepsi yerine parçalar halinde açılması gerekebilir.

Seton

Bu prosedür, fistüle yavaşça sıkılan bir sütür veya lastik bant (seton) yerleştirir. Fistülün seton arkasında iyileşmesini sağlamaktadır ve aynı zamanda idrar kaçırma riskini azaltmaktadır. Sütür veya lastik bant uçları anüsten çıkarılır ve yerinde kalması için bağlanır. Kanalın uygun şekilde drenajını sağlayarak fistülün uzamasını önler ve iltihabı azaltır. Bu daha sonra çıkarılabilir ve fistülü kalıcı olarak düzeltmek için diğer cerrahi teknikler kullanılabilir. Bu teknik, anal sfinkter kaslarının yakınlığı veya tutulumu nedeniyle ameliyat sonrası bağırsak inkontinansı riski yüksek olan hastalar için iyi bir seçenektir. Bazen fistül duvarını yavaşça aşındırmak ve sfinkteri bölmeden açmak için arka arkaya daha sıkı setonlar kullanılır.

Gelişmiş Flep

Karmaşık bir prosedür için veya geleneksel fistülotomiyi takiben bağırsak inkontinansı riski yüksek olan hastalar için, gelişmiş flep cerrahi tekniği iyi bir seçenek olabilir. Bu, rektumdan veya anüsün etrafından ilerleme flebi adı verilen bir doku veya deri parçasını ilerletmeyi içerir. Flep daha sonra iyileşmeye yardımcı olmak için iyileştikten sonra fistül açıklığına tutturulur.

LIFT

Sfinkterik fistül yolunun ligasyonu (LIFT) prosedürü, anal sfinkterlerden geçen fistüllerin tedavisi için umut verici yeni bir tekniktir. Fistüllü deriden girilir, anal sfinkterler itilir ve aralarındaki kısım ligatürler arasına açılarak iyileşmesine izin verilir.

Biyoprotez Tıkaç

Fistülün iç açıklığını doldurmak için biyoprotetik tıpa adı verilen koni şeklindeki bir hayvan dokusu tıpası da kullanılabilir ve bu, dikişlerle yerinde tutulur. Açıklığı tamamen kapatmadığı için fistülün drenajına devam etmesini sağlar. Sonunda, yeni doku tıpa etrafında büyür ve kanal kapanır. Bu teknik, ağrı, apse oluşumu veya tıkacın yerinden çıkması gibi daha büyük bir komplikasyon riski ile ilişkilidir. Bununla birlikte bazı fistüller, birden fazla prosedür gerektirecek kadar derin veya karmaşıktır. Anal sfinkter iyileşirken dışkılamanın üstesinden gelmek için kolostomi gerekebilir. Diğer durumlarda, kas dokusunun, fistül kanalını doldurması ve tamamen yok olmasını sağlamak için aşılanması gerekebilir.

Ameliyat Sonrası İyileşme

Cerrahinin komplikasyonları arasında enfeksiyon, nüks ve bağırsak inkontinansı bulunur. Hastaların cerrahi prosedürü takiben biraz ağrı çekmesi muhtemeldir. Bu, lif ve toplu laksatifler gibi dışkı sıkışmasını azaltmak için analjezikler ve ilaçlarla hafifletilebilir. Hastalar işten biraz uzaklaşmak için biraz tıbbi izin almalıdır ve ameliyat sonrası bu süre iyileşmek için evde geçirilmelidir. Bunun için gereken süre ameliyatın türüne ve vakaya göre değişir.

Anal Fistül Komplikasyonları

Anal fistül ameliyatı her zaman komplikasyon riski taşır. Başlıca postoperatif komplikasyonlar vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Enfeksiyon
• Bağırsak inkontinansı
• Fistülün nüksü
Ameliyat sonrası
Hemen veya gecikmiş postoperatif dönemde komplikasyonlar oluşabilir ve cerrahi işlemden kısa bir süre sonra çeşitli zorluklar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında idrar retansiyonu, fistülotomi bölgesinden ağır kanama veya akıntı, mevcut bir hemoroid içinde pıhtı oluşumu ve dışkı sıkışması bulunur. İşlemden bir süre sonra sıklıkla ortaya çıkan diğer komplikasyonlar arasında anal stenoz, fistülün nüksetmesi, bağırsak inkontinansı ve gecikmiş yara iyileşmesi (yara 12 haftadan daha uzun süre iyileşmeden kalır) olabilir. Bu komplikasyonlar daha az yaygındır, ayrıca fistül ve ameliyatın türüne bağlı olarak hastaların % 0 ila % 18’ini etkiler.

Enfeksiyon

Fistülektomi prosedürü de dahil olmak üzere cilde bir kesi yapıldığında tüm ameliyatlar bir miktar enfeksiyon riski taşır. Bazı fistül cerrahi tekniklerinde işlemin birkaç aşamada tamamlanması gerekebilir. Bu gibi durumlarda, fistül yolu enfeksiyonu tüm vücuda yayılabilir ve sistemik enfeksiyona neden olabilir. Fistül cerrahisiyle ilişkili enfeksiyonu tedavi etmek için genellikle antibiyotikler gerekir. Şiddetli enfeksiyon için, antibiyotiklerin intravenöz uygulanmasına izin vermek için hastaneye yatış gerekebilir. Risk yüksek olduğunda enfeksiyonu önlemek için profilaktik bir yöntem olarak da önerilebilirler.

Bağırsak İnkontinansı

Fistül cerrahisi, özellikle fistül sfinkter kaslarını içerdiğinde anal sfinkter kaslarına zarar verme potansiyeline sahiptir. Bunlar bağırsak hareketlerini kontrol etmek için anüsün etrafını sıkıştırmaktan sorumludur ve sfinkter hasarı oluştuğunda, kasların gücü tehlikeye girer. Bağırsaklarda bir miktar kontrol kaybı olabilir ve bu da rektumdan dışkı sızmasına neden olabilir. Bu, dışkı veya bağırsak inkontinansı olarak adlandırılır.
Bu, fistül ameliyatı geçiren tüm hastaların % 3-7’sini etkilediği tahmin edilen nadir bir komplikasyondur. Oluşan risk, fistülün konumuna ve çıkarmak için kullanılan ameliyatın türüne bağlıdır. Ayrıca seton teknikleri yaklaşık % 17 ve ilerletme flep prosedürü yaklaşık % 6-7 oranlarında riskler içerir. Hali hazırda bir dereceye kadar bağırsak inkontinansı ve semptomlarda bir kötüleşme fark etme olasılığı yüksek olan kişilerde risk daha yüksektir. Bu komplikasyonu yaşama olasılığı daha yüksek olan diğer insanlar arasında kadınlar ve Crohn hastalığı olan hastalar bulunur.

Fistülün Tekrarı

Bazı hastalar için fistül ameliyattan sonra tekrar edebilir. Öncelikle fistül tipine ve fistülü çıkarmak için kullanılan cerrahi işleme bağlı olarak nüks oranının yaklaşık % 7-21 olduğu tahmin edilmektedir. Örneğin fibrin yapıştırıcısı, yüksek bir tekrarlama oranına sahiptir. Diğer prosedürlerin de hastaların üçte birine kadar rekürrensle sonuçlandığı bildirilmiştir. Fistül rekürrensi olan hastaların çoğunun fistülü çıkarmak için başka bir cerrahi prosedüre ihtiyacı olur.

Komplikasyonların Yönetimi

Komplikasyonların uygun yönetimi, eldeki soruna ve hastaya bağlıdır. Hastaların olası komplikasyonların farkında olmaları, böylece gerektiğinde tıbbi yardım alabilecek kadar erken belirtileri fark edebilmeleri önemlidir. Bu, zamanında tedavi edilmelerine, komplikasyonun genel sağlıkları ve refahları üzerindeki etkisini azaltmalarına olanak sağlar.

Anal Fistül İyileştirme

Anal fistül vakalarının büyük çoğunluğunda ameliyat gereklidir. Genellikle günübirlik ameliyatlarda uygulanabilen basit bir işlemdir ve çoğu hasta ameliyattan kısa bir süre sonra eve dönebilir.

Yara Bakımı

Çoğu hasta, cerrahi işlemin ardından yara iyileşirken cerrahi kesiğin üzerine bir sargıya ihtiyaç duyar. Pansuman düzenli olarak değiştirilmelidir, bu nedenle evde bunu nasıl yapabileceklerini anlamaları önemlidir. Yarayı yıkamak için hastalar, cildi yıkamak için ılık su ve yumuşak gazlı bezler kullanabilir, bu da cildi ovalamak yerine hafifçe kurulanmalıdır. Parfüm, talk pudrası ve diğer potansiyel olarak tahriş edici ürünlerden kaçınılmalıdır. Bazı durumlarda, tahriş edici maddelerin cilde ulaşmasını önlemek için bu alanda yumuşak bir koruyucu krem kullanılması önerilir.
Özellikle ameliyattan sonraki ilk birkaç hafta olmak üzere hastalar tuvalete gittiklerinde yarada bir miktar kanama veya akıntı olabilir. Bazı hastalar, bu süre zarfında giysilerin lekelenmesini önlemek için bir kadın pedi veya yumuşak bir gazlı bez takmaları yararlı olur. Çoğu yaranın iyileşmesi yaklaşık altı hafta sürer ve bu süre zarfında iyileşme sürecini izlemek ve iyi gittiğini kontrol etmek için muhtemelen takip randevuları gerekir.

İlaçlar

Ağrı, kabızlık ve enfeksiyonları yönetmek veya önlemek için hastaların ameliyattan sonra kısa bir süre için birkaç farklı türde ilaç alması gerekebilir. Parasetamol veya ibuprofen gibi basit analjezikler, prosedürdeki anestezinin etkisi geçtikten sonra ağrıyı hafifletmek için iyi bir seçimdir. Kabızlığa neden olabilen kodein gibi opioid ilaçlarından kaçınmak en iyisidir. Sitz banyosu gibi farmakolojik olmayan teknikler de ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilir. Ağrı için reçeteli ilaç kullanılıyorsa, reçetesiz satılan ağrı kesiciler alınmamalıdır. Bu dönemde dışkılama ağrısını hafifletmek için tuvalete gitmeden 15 dakika önce ağrı kesici ilaç alınabilir.
Lifli ve toplu laksatifler, bağırsağın düzenli olarak boşaltılmasına yardımcı olmak ve ameliyat edilen bölgeye baskı uygulayabilen kabızlığı önlemek için faydalıdır. İşlem öncesi ve sonrası bölgede enfeksiyon riskini azaltmak için profilaktik antibiyotikler de endike olabilir. Diğer sağlık durumları için başka bir düzenli ilaç kullanılıyorsa, bunlara devam edilip edilmeyeceği veya ilaçları ne kadar süreyle durdurulması gerektiği bilinmelidir.

Dinlenme ve Genel Önlemler

Cerrahi işlemin ardından hastaların birkaç gün dinlenmesi önemlidir. Bu süre zarfında vücutlarının iyileşmesine izin vermeli ve çok uzun süre oturmaktan veya yürümekten kaçınmalıdırlar. Pek çok kişi iyileşme döneminde bol giysiler giymeyi daha rahat bulmaktadır. Rektal bölgedeki baskıyı hafifletmek için yastık veya minder kullanarak yanlarına yatmayı tercih edebilirler. Ameliyatın türüne ve işleyişe bağlı olarak, hastaların farklı bir süre evde kalması gerekir. Çoğu kişi, genellikle birkaç gün sonra, işine geri dönebilir ve yapabildiklerinde hafif egzersiz yapmaya başlayabilir.
Ameliyattan sonra en az 48 saat araba kullanmak ve ağır makine kullanmak gibi diğer faaliyetlerden kaçınılmalıdır. Hastalara, yara tamamen iyileşene kadar yüzmekten kaçınmaları tavsiye edilir. Hastalar tuvalete gittiklerinde yaradan kanamanın yanı sıra biraz ağrı hissedebilirler. Bu, uygun ilaçlar veya takviyeler kullanılarak dışkıların yumuşak ve düzenli olmasını sağlayarak hafifletilir. Tuvalette iyi bir pozisyon, rektumu açtığı ve dışkının geçişini kolaylaştırdığı için ayaklar alçak bir tabure üzerinde tutmaktır. Duygusal ve fiziksel sağlık üzerindeki yararları için, düzenli hafif egzersizlere olabildiğince erken başlanması tavsiye edilir. Düzenli duş almak, uyumak ve dinlenmek iyileşmeye yardımcı olur. Fazla yağlı veya baharatlı olmayan ve bol miktarda berrak sıvı içeren lif içeriği yüksek bir diyet, düzenli yumuşak dışkı elde etmeye yardımcı olur.

Hastalar Ne Zaman Tavsiye Almalı?

Hastalar ameliyattan sonra eve gittiklerinde, ne bekleyecekleri ve endişe verici semptomlar yaşarlarsa ne yapmaları gerektiği konusunda net bir fikre sahip olmaları önemlidir. Bazı belirtilerin farkında olmaları ve bunları fark ettiklerinde tıbbi yardım almalıdırlar. Bu belirtiler aşağıdaki gibidir:
• Yaradan ağır kanama
• Artan ağrı, iltihaplanma veya akıntı
• Mide bulantısı ya da kusma
• Kabızlık (3 gün veya daha uzun süre bağırsak hareketi yok)
• İdrarı geçme zorluğu
• Ateş
• Anal bölgede kızarıklık, şişlik veya ağrı
• Kasıktaki lenf düğümlerinin şişmesi
• Bağırsak kontrolü eksikliği
Bununla birlikte bu semptomlar mevcutsa, hastalar endişelerini görüşmek ve uygun önlemler almak için mümkün olan en kısa sürede bir doktora görünmelidir.

Kaynakça:
nhs.uk/Conditions/Anal-fistula/Pages/Introduction.aspx
emedicine.medscape.com/article/190234-overview#a1
my.clevelandclinic.org/health/diseases_conditions/hic_anal_fistula
iffgd.org/other-disorders/anal-fistulas.html

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu