Doğum indüksiyonu (GİL) yıllar içinde artmış olmasına rağmen, perinatal sonuçlarda buna karşılık gelen gelişmeler meydana gelmemiştir. GİL, gebelik yaşı (GA), rahim ağzının Bishop skoru ve kullanılan yöntemler gibi faktörlere bağlı olarak anne ve bebek için risk artışına neden olabilir. Artan sezaryen ile sonuçlanan başarısız GİL, olgunlaşmamış serviks, yetersiz Pitosin kullanımı ve yanlış hasta seçimine bağlı olabilir.
Tıbbi olarak endike olan GİL, 39 haftalık GA’yı beklemeyi gerektirmez. 39. haftadan önce tıbbi olarak endike olmayan GİL, neonatal morbiditeye neden olabilir. 39 haftalık GA’daki hastalar isteğe bağlı olarak indüklenebilir ve doğumu beklemeleri gerekmez. Servikal olgunlaştırma yöntemleri vajinal, oral veya IV ilaçları içerir ve finansal ve zaman kısıtlamalarını azaltmak için hastanelerde değil ayakta tedavi olarak uygulanabilir
Doğum indüksiyonu (GİL), spontan doğumun başlangıcından önce vajinal doğum sağlamak için uterus kasılmalarının başlaması olarak tanımlanır. Elektif indüksiyonlar dahil GİL oranları neredeyse iki katına çıkmasına rağmen, perinatal sonuçlar orantılı olarak iyileşmemiştir. GİL, 20 hafta sonra herhangi bir GA’da ortaya çıkabilse de, genel olarak bu müdahale erken dönemde veya geç dönemde meydana gelenler için ayrılmıştır.
Tanımlar ve Gebelik Yaşları (GA)
Kadınlar kendiliğinden doğum yapıyorlarsa, genel olarak, % 96’sı kasılmaların başlangıcından 15 saat sonra aktif doğum evresine girecektir. Latent fazın süresi uzarsa, komplikasyon oranı (örneğin doğum sonu kanama, koryoamniyonit) gibi sezaryen oranı (C / S) artar. Bununla birlikte, latent fazı> 18 saat olan hastaların> % 40’ı vajinal olarak doğum yapacaktır. Doğum başlatılırsa, kadınların büyük çoğunluğu vajinal doğum yapacaktır. Başarısız GİL oranı, özellikle müdahalenin başlangıcında serviks olgunlaşmamışsa % 12-15’tir. Kanıta dayalı tıbba dayanıyorsa, maternal ve fetal sonuçları optimize ediyorsa ve uygun maliyetli ise GİL uygun bir seçenek olarak düşünülmelidir.
GİL’in Zamanlaması
Erken ve geç dönem gebeliklerde eIOL’nin zamanlamasıyla ilgili net öneriler yoktur. GİL için tıbbi bir endikasyon varsa 39 haftalık GA beklemek gerekli değildir. Tıbbi olarak endike olmayan erken dönem GİL, 39 haftalık GA’dan önce meydana gelmemelidir. Nonrespiratuar morbidite da artmış olduğundan, sadece fetal akciğer olgunluğunu belgeleyen bile vasatın altında tarihli gebeliklerde içinde bu müdahaleyi haklı çıkarmak için yetersizdir.
GİL’in 39. GA’da zamanlanması ve hamileliğin doğumun başlangıcına kadar ancak 42. haftadan önce olması beklenen şekilde yönetilmesi, arzu edilen bir seçenektir. Bailit beklenen şekilde yönetilen 31.000 primiparayı incelemiş ve 39 haftalık GA’dan sonra maternal hipertansiyon gelişme oranının % 5 olduğunu bulmuştur. Artmış fetal makrozomi oranları ve plasental yetmezlik de meydana geldi. Fetal ölüm riskleri de artmıştır.
41 haftalık GA’daki GİL’in 42 haftalık GA’ya kadar beklenen yönetimle karşılaştırıldığı bir çalışmanın sonuçlarını açıkladı. İki grup arasında C / S oranlarında anlamlı bir fark olmamasına rağmen (her ikisinde de % 10,8), GİL grubunda beklenti yönetimine kıyasla daha az ters perinatal sonuçtur. (5 dakikalık Apgar skoru <7, mekonyum aspirasyonu) vardı. grup (% 1.7’ye karşı % 3.1).
Yapılan 22 çalışmadan 9383 hastayı bildirdi ve 42 haftalık GA’ya kadar doğum eyleminin başlangıcına kadar beklenen tedavinin, GİL’li 160/1000 kadına kıyasla daha yüksek bir C / S oranı (180/1000 kadın) ile sonuçlandığını buldular. tüm nedenlere bağlı perinatal ölümlerde artış ile GİL grubunda 1. 1 perinatal ölümü önlemek için GİL ile fayda sağlamak için (NNTB) tedavi edilmesi gereken sayı 410’du (% 95 CI 322-1492).
39. haftada eIOL ile ilgili bir Monte Carlo mikro simülasyon modeli veya standart tıbbi veya obstetrik endikasyonlar için GİL ile beklenen yönetimi (EM) veya teslim edilmezse 41 haftada rapor ettiler. 39. haftada eIOL, doğum yapılmayan hastalarda 41. haftada GİL ile EM’ye kıyasla daha az maternal ve neonatal risk ile sonuçlanmıştır. C / S oranları, EM kolunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksektir (% 35.9’a karşı % 13.9). Hastalar olumsuz bir servikse sahip olduğunda, 39. haftada eIOL, EM’ye göre daha az C / S ile sonuçlandı (8.0’a karşı % 26.1; p <0.01). İki grup (% 0 eIOL vs EM % 0.01 arasında, anne ölümleri hiç bir fark iken, p = 0.32), EM maternal morbidite olan 21.2 vs % 16.5 p <0.01. EIOL’de ölü doğum oranı EM’de % 0’a karşılık % 0.13’tü ( p <0.0003). Yenidoğan ölümleri eIOL’de % 0.12, EM’de % 0.25 ( p <0.03) ve neonatal morbidite eIOL’de % 9.4, EM’de % 12.1 idi ( p <0.01). Bu nedenle, tercih modelleme hesaplamaları 39 haftalık eIOL’nin EM’ye göre tercih edilen seçenek olduğunu ortaya koymaktadır.
Maskelenmemiş RCT paralel grupta 412 hastaneden 6106 düşük riskli nullipar kadın arasında 39 haftalık GA’da GİL’in perinatal sonuçlarını incelenmiştir. Yenidoğan ölümü veya ciddi neonatal komplikasyonlar GİL grubunda % 4.3 iken EM grubunda% 5.4 idi (RR 0.80; % 95 CI 0.64-1.00). GİL grubunda EM grubunda % 18.6 C / S oranına karşılık % 22.2 (RR 0.84; % 95 CI 0.76–0.93) vardı. GİL grubunda hipertansiyon / preeklampsi oranı % 9.1 iken EM grubunda% 14.1 idi. 39 haftalık GA’da elektif GİL uygulanan düşük riskli nulliparalar arasında her 28 doğumda 1 C / S’den kaçınılabileceği sonucuna varmışlardır. EIOL seçeneği kullanılmazsa, hastalara hipertansiyon / preeklampsi gelişme olasılığının daha yüksek olduğu ve EM seçeneği izlenirken C / S gerekmesi konusunda bilgilendirilmelerini tavsiye ettiler.
Gil Skoru
Bishop skoru, serviksin olgunluğunu değerlendirmek için en sık kullanılan yöntemdir ve bu da başarılı bir GİL, yani vajinal doğum olasılığını tahmin etmeye yardımcı olur. Bu hesaplama, başlangıçta, termde olan çok doğurgan kadınlar için doğuma girme olasılığını tahmin etmeye yardımcı olmayı amaçladı. Günümüzde Bishop skoru, hem nulliparlarda hem de termde olan multiparlarda başarılı bir vajinal doğum olasılığını değerlendirmek için kullanılmaktadır. Skor servikal dilatasyon, silinme, tutarlılık, pozisyon ve prezentasyon kısmının istasyon değerlendirmesini içerir. Düşük bir skor 5, spontan eylemin sonraki 2-3 hafta içinde ortaya çıkmayacağını düşündürdü. Daha yüksek bir puan (6–7), sonraki 7-10 gün içinde doğum eyleminin meydana gelme olasılığını gösterdi. Düşük bir Bishop skoru durumunda, başarısız bir indüksiyon olasılığı (yani, C / S ihtiyacı) % 25’tir. Bu nedenle, bir GİL planlandığında, öncelikle serviksi “olgunlaştırmak”, yani Bishop skorunu 7 değerine çıkarmak için her girişimde bulunulmalıdır.
Teknikler
Misoprostol, Cervidil, Foley balon (oksitosinli veya oksitosinsiz), amniotomi ve sıyırma membranları GİL için kabul edilen tekniklerdir. Bu seçeneklerin her birinin kendine özgü riskleri ve komplikasyonları vardır.
Misoprostol ucuzdur, oda sıcaklığında stabildir ve kaynakları yetersiz ortamlarda bile hem ağızdan hem de rektumdan kullanılabilir. Bu endikasyon için FDA onaylı olmamasına rağmen, yaygın olarak tercih edilen bir seçenektir. Wallstrom vd. her 2 saatte bir sıvı misoprostol alan 4002 hasta ile rektal veya oral tablet almaya karşı çalıştılar. C / S oranı tabletlerde % 17’ye karşı % 26 idi ve perinatal sonuçların hiçbiri (düşük Apgar skorları, pH değerleri, PPH) yoktu. Bu seçenek, ajanın daha hızlı ve güvenilir şekilde emilmesi istendiğinde kullanılabilir.
Servidil (dinoproston), servikal olgunlaşma için FDA onaylı tek girişimdir ancak misoprostole göre daha pahalıdır. Tsikouris vd. 6 saat arayla iki vajinal dozda 50 g misoprostolü 3 mg dinoproston ile karşılaştırdı ve bunu gerektiğinde, düşük riskli post-termde (> 40 hafta GA), elverişsiz serviks (Bishop skoru 6) ile doğum indüksiyonu için oksitosin ile karşılaştırılmıştır. Dinoproston grubundaki kadınların doğum eylemine devam etmek için ikinci bir vajinal doza ihtiyaç duyma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır (miso grubunda % 43.4’e karşı % 21.5, p = 0.01).
Her iki grup da eşdeğer başarılı GİL oranlarına sahipti (miso ile % 91.6 ve dinoproston ile % 85.8). Misoprostol ile dinoprostona kıyasla daha kısa doğum süresi olmasına rağmen (11’e karşı 14.1 saat, p <0.001), bu grup daha yüksek bir taşisistol miso oranı göstermiştir. (16.8’e karşı % 4.0, p = 0.007). Foley balonu çıkarıldıktan sonra verilen oksitosinin oksitosin ile eşzamanlı kullanımı ile Foley balonunun eşzamanlı kullanımına randomize edilmiş 180 multiparta bir RKÇ’de, eşzamanlı kullanımla 24 saat içinde istatistiksel olarak artmış bir doğum olasılığının olduğunu bildirdi (87.8 Eşzamanlı grupta % vs. sıralı grupta % 73.3; p = 0.02).
Bu grup ayrıca, doğum aralığına kadar önemli ölçüde daha kısa bir indüksiyona ve balonun çıkarılmasında daha fazla servikal genişlemeye sahiptir. Doğum şekli ve intraamniyotik enfeksiyon oranları benzerdi. Bu nedenle, eşzamanlı seçenek tercih edilir. Bishop skoru 6 olan 140 kadında, Foley balon kateterinde 30 dakikalık artışlarla gerilim alan veya gerilimsiz olarak bir RCT gerçekleştirmiştir. Sonuçlar (24 saat içinde vajinal doğum ve C / S oranları) iki grupta benzerdi ve bu nedenle bu müdahalenin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır.
Amniyotominin etkinliği ve güvenliği ile ilgili bir Cochrane derlemesinin sonuçlarını bildirilmiştir. Amniyotomi, doğum eyleminin ilk aşamasında 20 dakikalık bir düşüşe ve daha düşük bir C / S oranına neden olmasına rağmen, bunlar istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bu nedenle amniyotomi, doğum eylemi yönetiminin rutin bir parçası olmamalı, ancak güvenilir fetal kalp izleme elde etmek için dahili fetal kafa derisi elektrodu ihtiyacı gibi klinik endikasyonlar mevcutsa düşünülmelidir.
Amniyotik membranın sıyrılması prostaglandinlerin salınmasına neden olur ve doğum eylemini başlatmak için güvenli, etkili ve ucuz bir yöntemdir. 38-40 haftalık GA’da yapıldığında, spontan doğum olasılığını artırır, ek indüksiyon yöntemlerine olan ihtiyacı azaltır ve term sonrası gebeliklerin olma olasılığını azaltır. Bu müdahale için GBS profilaksisi endike değildir. Ancak bu seçenekle hepatit B veya HIV’in fetüse geçişine ilişkin bir tarih yoktur ve hastalar buna göre bilgilendirilmelidir.
Kaynakça:
https://www.nct.org.uk/pregnancy/your-pregnancy-week-week/third-trimester/overdue-baby-induced-labour-pros-and-cons
https://www.essentialparent.com/lesson/what-are-the-pros-and-cons-for-having-an-induction-6300/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu