Gömülü Diş Cerrahisinin Çevre Dişlere Etkisi

Gömülü dişlerin çekilmesiyle ilişkili komplikasyonlar önemsiz değildir. Ve gelişimleri, hastanın diş konumu, yaşı ve sağlık durumu, cerrahın bilgisi, deneyimi ve cerrahi ekipman gibi yerel ve genel faktörlere bağlıdır. Yaşlı hastalarda daha sık görülen osteoporotik veya sklerotik kemikler, dental ankiloz, çeşitli pıhtılaşma ilaçlarının kullanımı, osteoporoz vb. Nedenlerle gömülü dişlerin çıkarılması ile ilişkili komplikasyonlar oluşur. Bu komplikasyon sonuçları, genç hastalarda görülen aynı komplikasyonlara göre daha ciddi olabilir. Genel olarak, gömülü dişlerin çıkarılmasıyla ilgili komplikasyonlar iki gruba ayrılabilir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Gömülü dişlerin ameliyatı sırasındaki komplikasyonlar,
• Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Gömülü Dişlerin Ameliyatı Sırasında Oluşan Komplikasyonlar

Gömülü diş ameliyatı sırasındaki komplikasyonlar en sık görülen ve beklenen komplikasyonlardır. Bunlar yedi gruba ayrılabilirler ve bu gruplar aşağıdaki gibidir:
• Gömülü veya komşu diş ile ilişkili komplikasyonlar,
• Yumuşak doku komplikasyonları,
• Sinir yaralanmaları,
• Kemik komplikasyonları,
• Maksiller sinüs komplikasyonları,
• Cerrahi ekipmanla ilişkili komplikasyonlar,
• Yutma ve aspirasyon

Gömülü veya Komşu Diş ile İlişkili Komplikasyonlar

Çürük, kısmen gömülü üçüncü azı dişleri ile ilişkili yaygın patolojik özelliklerden biri olarak bahsedilmektedir. Üçüncü azı dişlerinin meziyo-açısal ve yatay pozisyonları da, gömülü diş çekilmeden restore edilmesi zor olandır. Ayrıca ikinci molar üzerindeki distal servikal çürüklerin gelişiminden sorumludur. Çoğu durumda, bir yükseltici veya forseps tarafından daha düşük kuvvet kullanılması bile, gömülü diş kronunun kırılması, bitişik dişin kırılması veya restorasyonu beklenebilir.
Kök şekli ve sayısındaki değişkenlik, gömülü dişin veya köklerin kırılmasına neden olabilir. Kırık kökün küçük bir kısmının maksiller antrum veya mandibular kanala yakın ilişki içinde olduğu ve bu anatomik boşluklara yer değiştirme olasılığı olduğu durumlarda fragman çıkarılmamalıdır. Ancak fragmanların periapikal lezyonlar, kistler veya tümörler gibi patolojik lezyonlarla ilişkili olmaması ve herhangi bir klinik semptom üretmemesi koşuluyla, bu durumda çıkarılmalıdır. Bitişik dişin yer değiştirmesi yaygındır, gömülü ve komşu kalıcı dişlerin yakın temas halinde olduğu durumlarda ortaya çıkabilir. Derin palatal olarak etkilenmiş maksiller köpeklerde, bitişik yan kesici dişlerde, alt üçüncü ve komşu ikinci azı dişlerinde veya meziyodenslerde ve bitişik merkezi kesici dişlerde de görülür.
Yer değiştirme, çoğunlukla ekstraksiyon sırasında kontrol edilemeyen kuvvetin sonucudur, ancak ameliyat sırasında destekleyici kemik kaybı etkili olabilir. Bu komplikasyon durumunda tedavi yöntemi, yer değiştiren dişi önceki konumuna yerleştirmek ve üç ila dört hafta süreyle hareketsiz hale getirmek olacaktır. Fiksasyon genellikle oklüzal yüzey boyunca yanal olarak yerleştirilen ve böylece dişi yerinde tutan ek sütürler kullanılarak elde edilebilir. Dental teller, ark çubukları ve kompozit splintler dahil olmak üzere diğer sabitleme araçlarının kullanımı da etkili olmuştur. Ayrıca uygulama sonrası hastaya yumuşak bir diyet verilmelidir.

Alt Üçüncü Azı Dişlerin Yer Değiştirmesi

Gömülü dişlerin ameliyatı sırasında, özellikle üçüncü büyük azı dişlerinde, yanlışlıkla lingual, submandibular, pterygomandibular, infratemporal ve maksiller sinüs boşluklarına yer değiştirmeler görülebilir. Alt üçüncü azı dişleri, diğer gömülü dişlere göre daha çok anatomik boşluklardan birine kaydırılır. Bu komplikasyonun nedenleri anatomik yapı, dişin angülasyonu, lingual kortikal plaktaki açılma, aşırı veya kontrolsüz kuvvettir. Ayrıca cerrahın deneyimsizliği veya yetersiz klinik ve radyografik incelemelerde olabilir. Distolingual açılı alt üçüncü molar dişler, diğer pozisyonlarla karşılaştırıldığında yer değiştirmeye en yatkın olanlardır.
Dil plakası incedir ve delinmesi kolaydır; bunlar, lingual olarak konumlanmış alt üçüncü molarların dilaltı ve submandibuler boşluklara yer değiştirmesi için en önemli faktörlerdir. Bir ekartörün veya parmağın lingual olarak yerleştirilmesi bu aksiliği önleyebilir. Bazı durumlarda yer değiştirmiş dişler asemptomatik olabilmesine rağmen yaygın semptomlar gösterir. Bu semptomlar sürekli ağrı, bitişik anatomik boşlukların yutulması veya trismus, ortaya çıkmasıdır. Yer değiştirmiş dişlere cerrahi yaklaşım yalnızca intraoral insizyonla sağlanabilir, ancak bazen boyunda submandibuler bir insizyonla kombine intraoral ve ekstraoral yaklaşım gerekli olabilir. Dilsel olarak yer değiştiren fragmanları çıkarmak için modifiye bir yaklaşım, lingual plağı osteotomize etmek ve daha sonra fragmanlara yaklaşmaktır.
Yer değiştirmiş alt üçüncü molar dişlerin ikinci en yaygın yeri pterygomandibular boşluktur. Yer değiştirmiş diş veya fragmanlar, bilgisayarlı tomografi (BT) olmadan teşhis edilmesi zor olan medial pterygoid kasının alt ekinin yakınında kalabilir. Klinik semptomlar arasında trismus ve mandibular açının lingual tarafında şişlik bulunur. Yer değiştirmiş dişlerin çıkarılması, ekstraoral yaklaşımın gerekli olduğu derin konumlandırılmış dişler haricinde, genellikle intraoral yaklaşımla yapılır. Nadir görülmesine rağmen, alt üçüncü molarlar lateral faringeal boşluğa yer değiştirmiş olabilir. Klinik semptomlar genellikle retromolar bölge de dâhil olmak üzere boyun ve yanak bölgesinde belirgin şişlik ve ödemi içerir. Yer değiştirmiş bir diş veya fragmanının tanısında panoramik, lateral, posteroanterior, oklüzal radyografiler ve BT görüntüleri faydalı olabilir. Fragman bademciklere yakın yer değiştirmişse, fragmanı çıkarmak için tonsillektomi düşünülebilir.

Üst Üçüncü Azı Dişlerin Yer Değiştirmesi

Gömülü maksiller üçüncü azı dişlerinin çıkarılması basit ve kolay bir işlemdir. Nadiren bildirilmesine rağmen, bir kök fragmanının, kronun veya tüm dişin infratemporal fossa ve maksiller sinüs boşluğuna yer değiştirmesi meydana gelebilir. Dişin infratemporal fossaya yer değiştirmesine zemin hazırlayabilecek birkaç faktör vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Yanlış çekim tekniği,
• Distolingual açılı diş,
• Cerrahi çıkarma sırasında azalan görüş,
• Üçüncü molar distalinde sınırlı kemik,
Dişin infratemporal fossaya yer değiştirmesini önlemek için distal bir ekartör kullanılması önerilir. Yer değiştirme genellikle lateral pterygoid plağa bitişik ve lateral pterygoid kasın altında olan periosteumdan geçer. Diş, zigomatik ark ve lateral pterygoid plaka arasına yerleşebilir. Yeni bir panoramik röntgen ve BT taramaları olmadan klinik olarak belirlenmesi zordur. İnfratemporal fossaya yer değiştirmiş bir dişin klinik semptomları, fibroz varsa şişme, ağrı, mandibular hareket kısıtlılığı ve hatta trismus ile asemptomatikten semptomatike kadar değişebilir. Bazı doktorlar, yer değiştiren dişlerin aşağı doğru ağız boşluğuna göç ederek kolay bir cerrahi çıkarıma izin verebileceğini düşünmektedir. Ancak Gulbrandsen ve arkadaşları, fibrozis ve infratemporal boşluğun anatomik sınırları nedeniyle bu görüşü paylaşmamaktadır.
İnfratemporal fossaya yer değiştirmiş dişlere terapötik yaklaşımlar arasında koronal, Gillies, Caldwell-Luc veya koronoid sürecin rezeksiyonu yer alabilir. Bazı doktorlar, fibröz doku oluşumu dişi hareketsiz hale getirene ve dişin aşağı yer değiştirmesinin meydana gelme olasılığı olana kadar geri getirme ameliyatını iki hafta ertelemeyi tercih etmektedir. Bu gecikme aynı zamanda erken bir geri getirme girişimi yapılırsa dişin kafa tabanına daha derin yer değiştirmesini de önler. Maksiller üçüncü azı dişlerinin ikinci en yaygın yer değiştirme yeri maksiller antrumdur. Bu komplikasyonun ortaya çıkmasının, asansör kullanımı sırasındaki aşırı apikal kuvvet ve yanlış cerrahi teknik ile yakın ilişki içinde olduğuna dikkat etmek önemlidir. Ayrıca, kökleri oluşmamış, derine yerleştirilmiş üst üçüncü azı dişleri de buna eğilimlidir. Azı dişleri kökleri sadece yarısı oluşturulduğu ve diş daha aşağı bir konumda bulunur.
Sinüs içinde yabancı cisim gibi diş varlığı enfeksiyon gibi komplikasyonlara yol açabilir ve bu nedenle cerrahi olarak çıkarılması şiddetle tavsiye edilir. Maksiller sinüs boşluğundan yabancı cisimlerin çıkarılmasının yönetimi, Caldwell-Luc prosedürü ve transnazal maksiller sinüs cerrahisi gibi birkaç yöntemi içerir. Maksiller sinüse erişim ostium yoluyla burundan sağlanır. Yabancı cisim, endoskopik çalışma kanalı portu aracılığıyla bir ürolojik kurtarma sepeti kullanılarak yakalanır ve çıkarılır. Endoskopik tekniklerin ortaya çıkışı, özellikle kronik sinüzitli hastalar için onu tercih edilen seçenek haline getirmiştir. Maksiller sinüse burun yoluyla ulaşmayı içeren endoskopik tekniğin aksine, Caldwell-Luc prosedürü, maksiller sinüs veya köpek fossasının ön yan duvarının bir fenestrasyonu ile maksiller sinüse erişim sağlamayı içerir.
Derin ve bukkal konumlu üst çene üçüncü azı dişlerinin nadir yer değiştirmelerinden biri Bichat’ın yağ yastığının içindedir. Kaldırıcının yanlış kullanımı, çoğunlukla ince bir kortikal tabakaya sahip trabeküler kemikten oluşan bukkal kemiğin kırılmasına ve dişi bukkal boşluğa itmesine neden olabilir. Bukkal veya molar distalindeki kemik yüksekliği yetersizse risk artar. Gömülü üst köpek dişleri veya meziyodens, derine yerleştirilirse, ameliyat sırasında burun boşluğuna yer değiştirebilir. Anatomik boşluklara yerleştirilen tek nesne dişler ve parçaları değildir. Literatürde, üçüncü molar cerrahi sırasında yüksek hızlı el tipi frezenin kazara yer değiştirmesi tanımlanmıştır. Bunun nedenlerinden biri ameliyat sırasında uygunsuz aşırı güç kullanımına bağlanmaktadır.
Kısacası dişte oluşan herhangi bir komplikasyonun oluşup oluşmadığı hastaya belirtilmelidir. Çıkarılan dişin yutulması veya aspirasyonu durumunda hastalar derhal acil servise sevk edilmelidir. Bildirilen komplikasyonların çoğu iyatrojenik kökenli olabileceğinden, cerrah aksiliklere hazırlıklı olmalı ve bunları nasıl yönetileceği bilinmelidir.

Kaynakça:
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6434842/
oralhealthgroup.com/features/chronic-osteomyelitis-as-an-unusual-complication-of-third-molar-surgery/

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu