LA’lerin anesteziklerin, analjezik etkileri ve toksisiteleri aynı etki mekanizmasından kaynaklanır; bu da sodyum kanallarındaki etkileşimidir. LA’lerin terapötik etkinliği ve güvenliği, keşfedildikleri andan itibaren kanıtlanmıştır ve bunlar daha güvenli ajanların aranmasına neden olan kesinlikle zararlı etkilerdir. 1905’te Braun, yeni bir LA’nın sahip olması gereken özelliklerden bahsetmiştir. Bunlar;
• Lokal anestezi üretmeye ek olarak, bu gruptaki herhangi bir yeni ilaç şu özelliklere sahip olması gerektiği,
• Mevcut standarttan daha az toksik olması gerektiği,
• Dokuları tahriş etmesi gerektiği veya zarar vermemesi gerektiği,
• Suda çözülebilir ve çözelti içinde stabil olması gerektiği
• Adrenalin ile karışabilmesi ve hücre zarına hızla emilmesi gerektiğidir.
Bu tavsiyelerin üzerinden yüzyılı aşkın bir süre geçmiştir, ancak hala bu özellikleri karşılamayan LA’leri kullanılmaya devam edilmektedir. LA’ler, ideal ilaç olmadan kabul edilebilir bir güvenlik marjı ile kullanılmaktadır. Bu yazıda lokal anestezi ilaçlarının yan etkileri üzerine bilgiler bulunmaktadır.
Toksisite
LA toksisitesinin tarihi, 19. yüzyılın sonunda, o zamanın klinisyenlerinin kokainin zararlı etkilerini fark edip daha iyi ilaçlar aramaya başlamasıyla başlamıştır. Albright’ın 1979’daki başyazısı bupivakain veya etidokain uygulamasından sonra kardiyovasküler çöküşe bağlı altı ölüm hakkında yorum yaptılar, bu araştırmayı o kadar hızlı bir şekilde artırdı ki, şu anda daha güvenli ilaçlar var. En önemli sistemik toksik reaksiyonlar CNS ve kardiyovasküler sistem üzerinedir.
CNS, kardiyovasküler toksisiteye neden olanlardan daha düşük plazma konsantrasyonlarıyla etkilenir ve kognisyon, nöbetler ve komadaki değişikliklerle kendini gösterir. Kardiyovasküler sistemde zor yönetim ve ölümle birlikte kardiyovasküler çöküşün eşlik ettiği veya etmediği aritmiler meydana gelir. Sistemik toksisite insidansı% 0.01’e düşürülmüştür, bölgesel tıkanmalar bu olaylarla en çok ilişkili olanıdır (7.5 / 10.000). Ultrason eşliğinde sinir bloklarının mevcut kullanımının bu istatistikleri azaltması muhtemeldir. Toksik etkiler iki büyük gruba ayrılabilir:
• Toksik reaksiyonlar:
• Sistemik ve yerel
• LA’larla ilgili değil
• Alerjik reaksiyonlar
• LA’ya
• Muhafazakârlara veya antioksidanlara
Toksisiteye bağlı olaylar hala uzman ellerde meydana gelir ve daha çok blok tipi ve enjekte edilen doza bağlıdır. Çeşitli faktörler tanımlanmıştır:
• LA’nin gücü: Yağ çözünürlüğü ne kadar yüksek olursa, potens o kadar büyük olur ve kardiyo ve nöro toksisite olasılığı o kadar artar.
• İzomerizm: Bir dekstroizomer içeren LA’ler, levoizomerlerden daha toksiktir. İlki, sodyum kanallarının efektör bölgesine daha yüksek bir afiniteye sahip olduğu gösterilmiştir.
• Toplam uygulanan doz (plazma konsantrasyonu): Toksisite, plazmatik AL konsantrasyonu ile ilgilidir ve bu, doğrudan uygulanan toplam doza bağlıdır. Epidural bloklar ve şişen subkutan infiltrasyonlar, en yüksek LA dozlarını kullanır ve toksik olaylarla ilişkilendirilmiştir.
• Enjeksiyon bölgesi: Genel anlamda LA’lerin kan absorpsiyonu, enjekte edilen anestezik türü, vazokonstriktör ilavesi, enjeksiyon hızı ve sıklığı gibi faktörlerle modifiye edilmesine rağmen enjeksiyon yerine göre değişiklik gösterir. İnterplevral yol, geniş enjeksiyon yüzeyi ve damar yapısı nedeniyle yüksek absorpsiyonları destekler. Bununla birlikte, bu yol, belki de akciğerin LA konsantrasyonunu ~% 40’a kadar sabitleme ve ortadan kaldırma kapasitesinden dolayı, sistemik toksisite ile daha sık ilişkilendirilmemiştir. Spinal uygulama, küçük dozlardan ve azalmış vaskülariteden sistemik toksisite üretmez. Beyne yakın enjeksiyonlar (yüz, burun, ağız, boyun) daha fazla nörolojik sistemik toksisite olasılığına sahiptir.
• Hastanın sağlığı: Yaş, karaciğer ve böbrek disfonksiyonu, hipoksemi, asidoz, gebelik ve farmakolojik etkileşimler (sitokrom P450 inhibitörleri) gibi faktörler sistemik toksisite olasılığını değiştirir.
Ester grubunda kokain, en toksik LA olmaya devam etmektedir ve prokain ve kloroprokain, yalnızca ester grubunda değil, bilinen tüm LA’lar arasında en az etkili ve en az toksik etki gücüdür. Amino-amid grubunda rasemik bupivakain, etidokain ve mepivakain, levobupivakain ve ropivakain’den daha toksiktir. Lidokain ve prilokain, bu grupta en az toksik olanlardır.
Kardiyotoksisite
LA’lerin kardiyovasküler sistem üzerindeki toksik etkileri iki gruba ayrılır; bazı bölgesel anestezi teknikleriyle oluşan fizyolojik değişiklikler ve bu ilaçların sodyum, potasyum, kalsiyum kanalları ve beta miyokardiyal reseptörler üzerindeki etkilerinin sonucu olarak ortaya çıkan etkiler. Kardiyovasküler sistem üzerindeki bu yan etkiler aşağıdaki dört mekanizma ile açıklanabilir:
• LA’nın nöroaksiyel enjeksiyonuna sekonder sempatik preganglionik liflerin tıkanmasına bağlı bölgesel etki.
• İntravasküler enjeksiyon yoluyla lokal anestetiğin ani ve yüksek plazma konsantrasyonlarına veya enjeksiyon yerinden abartılı absorpsiyona bağlı doğrudan kardiyo depresan / aritmojenik etki.
• CNS aracılı kardiyo depresan etkisi
• Toksik dozun sistemik absorpsiyonu, omurga depresyonuna ve ikincil dolaşım çökmesine neden olabilir.
Nörotoksisite
LA’lerin sinir sistemi üzerindeki toksisitesi iki alanda kendini gösterir; yüksek kan konsantrasyonları ile tetiklenenler ve CNS’deki sodyum kanalları üzerindeki etkilerine bağlı olanlar ve anestetiğin nöral yapılara veya yakınlarına doğrudan uygulanmasından kaynaklananlar, özellikle subaraknoid içine lidokain enjeksiyonu Uzay.
Miyotoksisite
Sürekli perinöral enjeksiyon ve LA’lerin doğrudan intramüsküler enjeksiyonunun çizgili kas üzerinde enflamatuar değişikliklere neden olan toksik etkilere sahip olduğu iyi bilinmektedir. Bu ilaçlar, dış hücre zarları ve intrasitoplazmik organellerin zarları üzerinde, özellikle de çift mitokondriyal zar üzerinde etkilidir. Bupivakain, mitokondriyal membranı depolarize ederek ve piridin nükleotidinin oksidasyonunu yaparak aktif hücre içi oksidatif metabolizmada değişiklikler üretir. Bu, çeşitli hücre ölüm biçimlerinde önemli bir rol oynayan hücre içi zarlarda bulunan bir kanal türü olan geçirgenlik geçiş gözeneğinin (PTP) açılmasıyla sonuçlanır.
Yaralanma mekanizmaları , sarkoplazmik retikulum Ca 2 + ile sitoplazmik kalsiyum (Ca 2+ ) homeostazına yönelik erken ve geç anormallikleri içerir.ATPase ve sitokrom C salımı. Tüm bu değişiklikler bupivakain konsantrasyonuna bağlıydı ve sadece istemli çizgili kas mitokondrilerinde bulunurken, özofagus kasından gelen mitokondriler bupivakain’e dirençlidir. Tavşanlarda, plasebo grubunda 24 saatte nötrofilik infiltrasyona karşı % 0.25 bupivakain ile plasebo ile sürekli aksiller blok bulunurken, bupivakain alan grupta büyük miktarda eozinofil vardır.
Bir hafta sonra, kas rejenerasyonu verileriyle birlikte lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar ve fibroblastlar bulunmuştur. Zink vd. bupivakain ile ropivakain’i karşılaştırMIŞ ve birincisinin kas liflerinde nekroz ve apoptoz oluşturduğunu, ikincisinin domuz iskelet kasında daha az ciddi değişiklikler ürettiğini gösterdi. Aynı araştırmacılar kalsiyum birikintileri, yara oluşumu ve kas rejenerasyonu ile geri döndürülemez myonekrozu indükleyerek, bupivakain % 0.5’in ropivakain % 0.75’ten daha miyotoksik olduğunu ilk sonuçlarını doğruladılar. Oftalmik çalışmalarda miyotoksisite insidansı % 0.77 idi.
Maruziyetten sonraki birkaç gün içindeki enflamatuar değişiklikler, miyotoksisitenin başlangıcını işaret etti ve kas dejenerasyonu, maruziyetten sonraki ilk hafta içinde devam etti. İnsan kaslarında iyileşme süresi 4 gün ile 1 yıl arasında değişiyordu. Hastaların sırasıyla % 61 ve % 38’inde kısmi ve tam iyileşme gözlenmemiştir. Üzerinde çalışılan tüm LA’ler, üretilen doku değişiklikleri açısından benzer bir miyotoksik potansiyele sahiptir, ancak bu lezyonların yoğunluğu bakımından farklılık gösterirler. Bupivakain ve kloroprokain en toksik olanlardır ve prokain ve tetrakain küçük değişiklikler yaratanlardır.
Alerjiler
LA’lere gerçek alerjiler nadirdir ve genellikle ester tipinde daha fazla görülür, ancak yeni levoizomerik anestetikler dahil amino-amid LA’lerle alerjiler bildirilmiştir. Bu alerjiler, 1: 350 ila 1: 20.000 arasında değişen oldukça değişken bir sıklığa sahiptir ve neyse ki çoğu önemsizdir, ancak ara sıra önemli morbidite ve mortalite faktörleri olurlar. Gerçek IgE aracılı LA alerjisinin insidansı belirsizliğini koruyor ve % 0,7-1 kadar düşük olduğu varsayılıyor. Bazı durumlarda bu reaksiyonlar, bazı ticari sunumlarda bulunan koruyuculara (metilparaben) veya antioksidanlara (bisülfitler) atfedilmiştir. Bir kişi bir LA’ya reaktif olduğunda, her hastadaki klinik yanıtlardan sorumlu olan kimyasal aracıları salan mast hücrelerinin tepkisine bağlı olarak yaşamlarının geri kalanında ona alerjisi olacaktır.
Bu aracılar arasında histamin, lökotrienler, kemotaktik maddeler, lizozomal enzimler, prostaglandinler, kininler ve çevredeki plazma sızıntısı ile kılcal geçişi kolaylaştıran trombosit aktive edici faktörler bulunur. Gerçek alerjinin belirtileri hafiften şiddetliye kadar değişir ve bazen ölümcül olabilir. Klinik belirtiler ne kadar hızlı ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar şiddetli olur. En sık görülen ifade kontakt dermatittir, ancak aynı zamanda ürtiker, döküntü, rinit, bronşiyal spazm, anjiyonörotik ödem, taşikardi ve hipotansiyon şeklinde de ortaya çıkabilir ve anafilaktik şoka yol açabilir.
İmmünoglobulin E-aracılı anafilaksi, solunum yetmezliğine ve kardiyopulmoner çökmeye neden olabilir. LA’lere gerçek alerjilerin tedavisi, bunların ciddiyetine bağlıdır; hafif veya orta dereceli reaksiyonlar kendiliğinden kaybolur. Şiddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanılması önerilir. LA’lere karşı muhtemel veya kanıtlanmış bir alerji öyküsü olduğunda, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisülfit içermeyen bir amino-amid anestetiğine geçilmelidir.
Alerji bir amino-amid anestezik olduğunda, aynı gruptan başka bir anestetiğe geçilmesi tavsiye edilir. Şiddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanılması önerilir. LA’lere karşı muhtemel veya kanıtlanmış bir alerji öyküsü olduğunda, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisülfit içermeyen bir amino-amid anestetiğine geçilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik olduğunda, aynı gruptan başka bir anestetiğe geçilmesi tavsiye edilir. Şiddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanılması önerilir.
LA’lere karşı muhtemel veya kanıtlanmış bir alerji öyküsü olduğunda, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine karşı alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisülfit içermeyen bir amino-amid anestetikine geçirilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik olduğunda, aynı gruptan başka bir anestetiğe geçilmesi tavsiye edilir.
![Lokal Anezteziklerin (LA) Yan Etkileri Var mıdır?]()
Methemoglobinemia
Prilokain, duyarlı kişilerde, özellikle 500 mg’dan fazla kullanıldığında methemoglobinemiye neden olabilen O-toluidine metabolize olur. Gebe kadınlarda, fetal kan methemoglobini zayıf bir şekilde azalttığı için bu sorun daha da kritiktir. Tedavi 1-5 mg metilen mavisi ile yapılır.
Rebound Ağrı
LA’lerle gerçekleştirilen periferik sinir bloğunun analjezik etkisi, uygulanan cerrahinin türüne göre orantısız bir yoğunluk ile, postoperatif 12-24 saat sonra, ribaund ağrısı olarak bilinen bir hiperaljezi durumu ortaya çıkabilir. Etiyolojisi bilinmeyen periferik sinir bloklarının bir komplikasyonu olarak sınıflandırılmıştır. LA’lerin nörotoksisitesi, nosiseptörler üzerindeki etkileri, direkt nörotravma, blok öncesinde veya sırasında sistemik opioidlerin neden olduğu hiperaljezi olasılığı dahil olmak üzere birçok faktör dikkate alınmıştır. Sıklığı bilinmemekle birlikte, özellikle poliklinik cerrahisinde% 40’a varan oranlarda rapor edildiği görülmüştür. Ameliyat sonrası evrimi engellemesi, uykuyu bozması, opioid ihtiyacını artırması ve hastaneden taburcu olmasını geciktirmesi nedeniyle önemli bir komplikasyondur.
Kaynakça:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1503666/
https://www.researchgate.net/publication/11030747_Adverse_drug_reactions_to_local_anesthesia
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu