Uterin yüksekliği hamileliğin 26. Haftasından itibaren her ziyarette ölçülürken elde edilen değer gebelik yaşına göre 10. persentilden azsa ve önceki 2 hafta içinde EFW yoksa, bir ultrason EFW gereklidir. Fetal ağırlık tahmininin yapılması için üç adımla ölçülür Bu adımlar şu şekildedir;
• 1. adım: Baş-popo uzunluğuna göre gebelik tarihlemesi yapılır,
• 2. adım: EFW’nin fetal biyometriye göre hesaplanması, Hadlock’un bipariyetal çap (BPD), baş çevresi (HC), karın çevresi (AC) ve femur uzunluğunu (FL) içeren algoritmadır. Sefalik ölçümler değerli değilse, FL ve AC ile alternatif bir algoritma kullanılır,
• 3. adım: Referans tablolara göre büyüme yüzdesi hesaplanır,
Bununla birlikte ayrıntılı anamnez için bazı unsurlar göz önünde bulundurulmalıdır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Toksik alışkanlıklar: tütün, alkol, ilaçlar, ilaçlar ve iş
• Hamileliğin başlangıcında anne ve baba ağırlığı, boyutu, doğumda hastanın kilosu ve kan basıncının (BP) ölçümü
• Çiftin cinsel geçmişi, ilişki süresi, doğum kontrolü türü ve yapay döllenme teknikleri,
• Önceki obstetrik klinik öyküsü, önceki çocukların neonatal ağırlığı (önceki gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) öyküsü, ardışık gebeliklerdeki riski ikiye katlar), fetal ölüm öyküsü, preeklampsi, büyüme kısıtlaması, tekrarlayan düşükler, plasental abruption ve erken doğumlar,
• Tıbbi öyküsü, vasküler hastalığı olan diyabet, orta ve şiddetli nefropati, siyanotik konjenital kalp hastalığı, arteriyel hipertansiyon, antifosfolipid sendromu ve sistemik lupus eritematozus,
• Maternal fizik muayene, ağırlık, boy, uterus yüksekliği, kronik damar hastalığı arayışında uzuv muayenesi, kan basıncı.
Fetal Büyüme Geriliği Teşhisi İçin Tamamlayıcı Testler
Fetal büyüme geriliğinin tanı ve teşhis edilmesi için anne veya babanın tıbbi öyküleri dışından bazı tamamlayıcı testlerde uygulanır. Bu testler aşağıdaki gibidir:
Ultrason
Ultrason ile ayrıntılı anatomik değerlendirme yapılır. Konjenital malformasyonların % 20-60’ına büyüme bozukluğu eşlik eder ve büyüme kısıtlı fetüslerin yaklaşık % 10’unda bununla ilişkili bir konjenital anomali vardır. Doppler çalışmasını (UA, orta serebral arter (MCA) MCA, UtA ve CPR), plasentayı, amniyotik sıvıyı ve kromozomopati belirteçlerini değerlendirmek de önemlidir.
Nörosonografi ve ekokardiyografi
Proteinüri çalışması ve hemogram, pıhtılaşma ve bazal biyokimya ile tam kan testi (karaciğer ve böbrek profili ile), 3. persentilin altında bir büyüme için yapılır.
Amniyosentez
Erken gebelik yaşlarında İUGG tanısı konulduğunda kromozomal anormallikleri dışlamak için bir amniyosentez yapılması önerilir. Gelişme geriliği olan fetüslerde kromozomal anormallik oranı, 23 haftadan önce teşhis edilirse yaklaşık % 20’dir. Belirlenen bazı kriterlerden herhangi biriyle karşılaşıldığında, amniyotik sıvıda genetik çalışmalar tavsiye edilir. Bu kriterler aşağıdaki gibidir:
• Kantitatif floresans-polimeraz zincir reaksiyonu (QF-PCR) ve moleküler karyotip (dizi CGH),
• 24 haftadan önce İUGG teşhisi ve şiddetli olduğunda
• Ultrason belirteçleri (oligoamniyos hariç), minör yapısal anomali veya biyometri (femur uzunluğunu (FL) veya HC) ile birlikte 28 haftadan önce ve şiddetli olduğundan,
• Herhangi bir majör yapısal anomalinin eşlik ettiği 10. persentilden daha düşük EFW olduğunda,
• Kemik değişikliklerinin incelenmesi için,
• Kemik biyometrisi 3 SD veya femur / ayak oranı <0.85 ise akondroplazi ve hipokondroplazi olduğundai,
• Displazi, kemik morfolojik değişiklikler veya 1. persentilin altındaki uzun kemik uzunluğu ile ilişkili malformasyonlar varsa,
• Spesifik genetik paneller veya ekzom dizileme çalışması için
• Yüksek sendrom riskine sahip iki sistemin (hipospadias hariç) birden fazla yapısal anomalisi olan gelişim geriliği olduğunda,
Enfeksiyon testi
Enfeksiyon gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) fetüslerinin yaklaşık % 5’inin bulaşıcı bir nedeni olduğu tahmin edilmektedir. En sık görülen patojen CMV’dir, bunu toksoplazma ve sifiliz izlemektedir. İUGG)teşhisi ile karşılaşıldığında bazı testler istenir ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Kızamıkçık testi,
• Frengi, anne kanında treponemal ve reajinik test,
• Sıtma testi, risk altındaki popülasyonlar için (endemik bölgelerden),
• CMV testi, invazif tekniğin endikasyonu durumunda, amniyotik sıvıda CMV PCR yapılması gerekir. İnvaziv tekniğin belirtilmemesi durumunda, maternal serolojiler (IgG ve IgM) gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) hariç sadece İUGG’de istenir. IgG ve IgM negatifse enfeksiyon atılırken, pozitifse, amniyotik sıvıda CMV PCR için amniyosentez yapılması önerilir. IgG pozitif, ancak IgM negatifse, amniyosentezin yalnızca CMV enfeksiyonu ile uyumlu bir ultrason belirteci varsa (izole bir oligoamniyos hariç) yapılması önerilir.
Fetal Büyüme Geriliği Takip Edilmesi
Doppler çalışması için takip ziyaretleri, fetal tutulum derecesine göre uyarlanır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Gestasyonel yaşa göre küçük (SGA): 2-3 haftada bir kontrol edilir,
• İUGG aşama I: 1-2 haftada bir kontrol edilir,
• İUGG aşama II: Her 2-4 günde bir kontrol edilir,
• İUGG aşama III: Her 24-48 saatte bir kontrol edilir,
• İUGG aşama IV: Her 12-48 saatte bir kontrol edilir
Ziyaretler sırasında doppler kontrolü ve CTG yapılırken EFW değerlendirmesi 15 güne eşit veya daha uzun aralıklarla yapılır. İUGG’ye şiddetli preeklampsi eşlik ettiğinde, takip, hemen üst gelişme geriliği evresinin takibine karşılık gelmelidir.
Fetal Büyüme Geriliği İçin Gebelik Yaşı ve Doğum
Optimal sonlandırma anı, prematüre riskleri ile intrauterin kalıcılık (yetersiz doku perfüzyonuna bağlı ölüm ve çoklu organ hasarı) arasında bir denge gerektirir. İUGG uyanıklığının amacı, müdahale sürelerini optimize etmek için fetal ve neonatal riskleri değerlendirmek ve en iyi doğum yolunu seçmektir.
Terminasyona geçilen gebelik yaşına bağlı olarak, çeşitli derecelerde prematüre olma olasılıkları vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Aşırı prematüre (24–28 hafta) döneminde, gebeliğin her ek günü, hayatta kalma şansında % 1-2’lik bir artışı temsil eder. Yaşama şansı % 50’nin altında ciddi sekel olmaksızın yaşama şansı olan çevresi bebekte 26 haftadan daha az olması düşünülür,
• Orta derecede prematüre (28-34 hafta) döneminde, umbilikal arterde ters akışın varlığı, perinatal morbi-mortalite gelişimi için 10.6’lık bir RR ile ilişkilidir,
• Geç prematüre (34-36 hafta) döneminde, ne yüksek bir ölüm oranı ne de şiddetli morbidite yoktur, ancak daha kötü bir perinatal ve bilişsel sonuç vardır. Umbilikal arterin diyastolik hızlarındaki azalma, fetal beslenme bozukluğu ve nörogelişimiyle ilişkilidir. Umbilikal arterin telediastolik akışının olmadığı fetüs, ciddi morbidite ve perinatal mortalite açısından dört kat daha fazla risk altındadır,
• Tam gebelik (> 37 hafta) döneminde, serebral hemodinamik yeniden dağılım daha kötü perinatal ve bilişsel sonuçlarla ilişkilidir,
Büyüme kısıtlaması olan fetüslerde doğum, acil sezaryen doğum oranındaki artışla ilişkilidir. Bu nedenle, umbilikal diyastolik akımın olmaması veya tersine dönmesi gibi ciddi fetal bozulma bulgularının varlığında elektif sezaryen yapılması önerilir. Bununla birlikte servikal olgunlaşma, servikal koşullara ve uterus dinamiklerine bağlı olarak PGE2 yavaş salimli bir cihaz, mekanik yöntemler veya oksitosik indüksiyon ile başlar. İntrapartum obstetrik davranışlar söz konusu olduğundan sürekli izleme gereklidir, bebeğin kilosuna göre uygun ve her durumda plasental anatomo-patolojik bir çalışma yapmak da önemlidir.
Son olarak fetal gelişim kısıtlılığını fetüslerin teşhisini iyileştirmek çok önemlidir. Bu nedenle, gebeliğin doğru tarihlendirilmesi için ilk trimester ultrasonu gereklidir. Fetal anomalileri tespit etmek, en şiddetli ve erken fetal gelişim kısıtlılığı (FGK) vakalarını tespit etmek için ikinci bir trimester ultrasonu ve geç fFGK tanısını artırmak için üçüncü trimester ultrasonu yapılmalıdır. Ayrıca büyüme kusurları için risk faktörleri olan vakalarda, üçüncü trimesterde ek ultrasonlar önerilir. Malformasyonları, enfeksiyonları veya genetik değişiklikleri dışlamak için dikkatli bir etiyolojik tanı yapılmalıdır. Bu gebeliklerin yönetimi ve takibi, klinik uygulamanın birleştirilmesini kolaylaştıran klinik kanıtlara dayalı sistematik protokollere dayanmalıdır.
Kaynakça:
https://www.aafp.org/afp/1998/0801/p453.html
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-screening-and-diagnosis
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu