Son birkaç on yılda, BT, PET-CT ve standart göğüs röntgeni görüntüleme gibi görüntüleme yöntemleri, torasik hastalığın non-invazif tanısal çalışmasında anahtar rol oynamıştır. Ek olarak, bu görüntüleme modaliteleri, torasik cerrahi prosedürlerin ameliyat öncesi planlama sürecinin önemli bir parçası olmuştur. Çeşitli torasik görüntüleme modaliteleri için geniş bir klinik endikasyon aralığı olmasına ve tüm farklı modalitelerin sağladığı bilgiler farklıdır. Spesifik olarak, bu yazıda cerrahi planlama ve navigasyon araçları olarak yenilikçi preoperatif ve intraoperatif görüntüleme modaliteleri ve tıbbi görüntülemedeki yeni gelişmeleri hakkında bilgiler yer almaktadır.
Üç Boyutlu Bilgisayarlı Tomografi (3D-CT)
Onkolojik torasik cerrahi ortamında, plevral, mediastinal, göğüs duvarı veya vasküler tutulum açısından hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için standart bir göğüs BT taraması kullanılabilir. Ek olarak BT taraması, akciğer parankiminin rezeksiyonu planlandığında pulmoner arterin, pulmoner venin ve bronşiyal yapıların cerrahi anatomisini incelemek için kullanılır. Daha modern çok kesitli BT tarayıcıların kurulması ve
Spesifik olarak, anatomik segmental pulmoner rezeksiyonlar durumunda, Cerrahi anatomi hakkında daha iyi preoperatif bilgi sağlayan daha doğru görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır. Son zamanlarda, cerrahi planlama aracı olarak preoperatif üç boyutlu (3D) -CT rekonstrüksiyonunun kullanımı hakkında artan sayıda bilimsel rapor yayınlanmıştır. Bu çalışmalardan bazılarına göre, 3D-CT ile rekonstrükte edilmiş görüntülerin preoperatif kullanımı uygulanabilirdir. Ayrıca güvenlidir ve bazı durumlarda cerrahi anatominin daha iyi preoperatif anlaşılması nedeniyle daha kısa operasyon süresi ile ilişkilidir.
3D-CT görüntü rekonstrüksiyonları elde etmek için, farklı yöntemler tanımlanmıştır ve çeşitli yazılım paketleri mevcuttur. Bununla birlikte, CT taramalarının 3D görüntülerini yeniden yapılandırmak için yazılımın kullanımına ilişkin sınırlamalar da vardır. Örneğin, pulmoner arter ile venin tanımlanması, ayrılması zorlu ve zaman alıcı bir süreç olabilir. Dahası, bazı durumlarda, 3B simülasyonları oluşturmak için kontrastlı bir CT taraması gerekir. Ek olarak, rekonstrüksiyon genellikle teknik destek ve radyoloji ile bilgi ve iletişim teknolojisi (ICT) uzmanlarının yardımını gerektirir.
Oizumi ve ekibi, pulmoner segmentektomiyi ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında planlamak ve yönlendirmek için 3 boyutlu rekonstrüksiyonunun kullanımı üzerine bir çalışma bildirmiştir. 3D-CT rekonstrüksiyonunun tanıtılmasından sonra, gerçekleştirilen (oldukça) zor sınıflandırılmış segmentektomilerin sayısının önemli ölçüde arttığı, preoperatif 3D-CT simülasyonunun karmaşık segmentektomilerin cerrahi planlamasının etkinliğine oldukça katkıda bulunduğunu düşündürmüştür. Ek olarak, torakoskopik segmentektomi geçiren hastaların retrospektif bir analizinde yazarlar, vakaların % 19’unda ameliyat planının değiştiğini bulmuşlardır. Bu vakaların orijinal cerrahi planı, ameliyat öncesi simülasyon sonuçlarına göre yetersiz rezeksiyon marj mesafesi beklentisi nedeniyle değiştirilmiştir. Bu, ameliyat öncesi 3D simülasyonun sadece teknik fizibilite ve cerrahinin etkinliğine değil, aynı zamanda onkolojik açıdan karar verme sürecine de katkıda bulunduğunu göstermektedir.
3D-CT simülasyonunun kullanımına ilişkin artan sayıda çalışma yayınlanıyor olsa da, bunların çoğu klinik sonuç parametrelerindeki farklılıkları bildirmemektedir. Ancak daha çok 3 boyutlu simülasyon ve cerrahinin teknik yönlerine ve fizibilitesine odaklanılmıştır. Bununla birlikte, raporların çoğu, lober pulmoner rezeksiyon bağlamında preoperatif 3D simülasyonun avantajları olduğu kabul edilmektedir. Bu avantajlar aşağıdaki gibidir:
• Anatomik (vasküler ve bronşiyal) anormalliklerin sınıflandırılması ve tanımlanması
• Segmentektomi için uygun olmayan cerrahi vakaların belirlenmesi
• Daha az deneyimli göğüs cerrahlarının ve cerrahi asistanlarının eğitimi
• Uygun cerrahi rezeksiyon marjının ameliyat öncesi tahmini
• Aşamalı bir ameliyat öncesi cerrahi planlama
3D-BT aracılı preoperatif cerrahi planlama ve (onkolojik) pulmoner cerrahinin intraoperatif rehberliği, daha doğru ve daha güvenli (sublobar) anatomik rezeksiyonların geliştirilmesine önemli ölçüde katkıda bulunabilir. Yakın gelecekte bu teknoloji göğüs cerrahisinde daha yaygın hale gelecektir. Ancak bu aşamaya ulaşmak için bazı (çoğunlukla teknik) sınırlamaların aşılması gerekir.
Sanal Gerçeklik, Artırılmış Gerçeklik ve Karma Gerçeklik
Sanal gerçeklik (VR), kullanıcıların bilgisayar tarafından oluşturulan sanal bir 3D arayüzle etkileşime girmesini sağlayan bir teknolojidir. Daha da ilginci, artırılmış gerçeklikte (AR), kullanıcı gerçek fiziksel dünya ile VR dünyasının özelliklerini üst üste bindirebilir. Son olarak, karma gerçeklik (MR), kullanıcıların hibrit bir fiziksel ve sanal dünya yaratmalarına izin verir. Ayrıca fiziksel dünyadaki nesneleri sanal projeksiyonlarla etkileşim ve analiz etme olanağı sunar. Son zamanlarda, cerrahi intraoperatif navigasyon, VR, MR ve AR’ye dayalı preoperatif cerrahi simülasyon geliştirilmiştir. Ve beyin, karaciğer, böbrek ve ortopedik cerrahi dâhil olmak üzere çeşitli cerrahi alanlarda başarıyla kullanılmıştır. 2D arayüzlerin aksine, VR, MR ve AR, yalnızca anatomik yapıların görselleştirilmesini sağlamaktadır. Bu yeni arayüzlerin hem cerrah hem de hastaya fayda sağlama potansiyeline sahip olabileceği öne sürülmüştür.
Cerrahlar için bu fayda, gelişmiş preoperatif cerrahi planlama, daha iyi ve daha doğru intraoperatif görüntüleme rehberliği ve anatomik anormallikler hakkında daha iyi preoperatif farkındalık yoluyla gelir. Hastalar, daha kısa ameliyat süresinden, daha kısa hastanede kalış süresinden ve daha iyi sonuçlardan potansiyel olarak faydalanır. Ek olarak, AR, VR ve MR, cerrahi durumları simüle etme, cerrahlar ve asistanlar için eğitimi kolaylaştırma imkânı sunar. Göğüs cerrahisi alanında, bu modalitelerden bazıları son birkaç yıldır cerrahi asistanları ve cerrahları minimal invaziv akciğer cerrahisi için gerekli tekniklerde ustalaşmaları için eğitmek amacıyla kullanılmıştır. Ancak, cerrahi planlama veya akciğer cerrahisi için intraoperatif navigasyon için AR, VR veya MR kullanımına ilişkin çok az sayıda rapor mevcuttur. Frajhof ve ekibi, son zamanlarda teknik olarak zorlu bir VATS sol üst lobektominin preoperatif planlamasında AR, VR ve MR teknolojisinin kullanımı üzerine bir çalışma yayınlamıştır.
Rouzé ve ekibinin yaptığı başka bir çalışmada, koni ışınlı BT (CBCT) ile birlikte bir navigasyon aracı olarak artırılmış gerçeklik kullanılmıştır. Araştırmacılar önce lezyonları intraoperatif olarak CBCT ile lokalize etmişlerdir. Ardından, yazılım kullanılarak nodülün 3 boyutlu rekonstrüksiyonu oluşturulmuştur. Bundan sonra, pulmoner nodülün güçlendirilmiş bir floroskopik 3D görüntüsü ameliyat masasının önündeki bir ekrana yansıtılmıştır. Böylelikle cerrah, lezyonu intraoperatif olarak lokalize edebilmiş ve güvenli bir wedge rezeksiyonu gerçekleştirebilmiştir. İlginç bir şekilde, sanal bronkoskopi olarak bilinen, özellikle hava yolu kitleleri ve stenozun değerlendirilmesinde tanısal bir yardımcı araç olarak kullanılan, hava yollarının VR 3D rekonstrüksiyonunun kullanımına ilişkin bazı raporlar mevcuttur.
Sanal bronkoskopi, standart fleksibl bronkoskopi ile mümkün olmayan darlıklardan uzak bronş anatomisinin değerlendirilmesi gibi tanısal manevralara olanak sağladığından tanı sürecine oldukça katkı sağlar. Ayrıca, sanal bronkoskopi invazif olmayan bir yöntemdir ve hastalar için herhangi bir ek risk taşımaz. Bu avantajlara rağmen, sanal bronkoskopinin bazı kısıtlamalar nedeniyle esnek bronkoskopinin yerini tamamen alması beklenmemektedir. Örneğin, tümör sınırları, yanlış pozitif sonuçlara yol açabilecek intrabronşiyal sekresyonlar tarafından yanlış değerlendirilebilir. Ayrıca, küçük mukozal anormallikleri, dinamik darlıkları tespit etmek için yeterince hassas, etkili olmadığını ve mukus tıkaçlarını bir kütleden ayırmadığını göstermiştir Son olarak, sanal bronkoskopinin biyopsilere izin vermemesi sınırlaması vardır.
Kaynakça:
researchgate.net/publication/324199365_Imaging_techniques_for_minimally_invasive_thoracic_surgery-Korea_University_Guro_Hospital_experiences
kjtcvs.org/journal/view.html?doi=10.5090/kjtcs.2019.52.4.205
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu