TORCH enfeksiyonu, fetal gelişimi etkileyebilecek konjenital enfeksiyonları tanımlamak için klasik olarak kullanılan bir anımsatıcı tanımlamadır. Geçmişte TORCH, Toksoplazmoz, Diğer (sifiliz, varicella-zoster, parvovirus B19 ve Zika gibi daha yeni patojenler), Rubella, Cytomegalovirus ve Herpes Simplex Virus’u temsil etmektedir. Bununla birlikte, daha fazla patojen keşfedildikçe ve diğer kategorisi genişledikçe, bazı uzmanlar tarafından bu anımsatıcının günümüzde o kadar alakalı ve gerekli olmadığı düşünülmektedir.
Toksoplazmoz
Toksoplazma gondi çoğu bağışıklığı yeterli bireyde tipik olarak hafif hastalığa neden olan zorunlu bir hücre içi protozoondur. Enfekte çocukların ve yetişkinlerin büyük bir kısmı asemptomatikken, Toksoplazmoz Amerika Birleşik Devletleri’nde gıda kaynaklı hastalıklara bağlı ölümlerin başlıca nedenlerinden biri olarak kabul edilir. Bağışıklığı baskılanmış bir birey, hamile kadın veya fetüs enfeksiyon kaparsa, ciddi, hatta ölümcül sonuçlar olabilir. Hastalık ateş, lenfadenopati ve hepatosplenomegali gibi spesifik olmayan sistemik semptomlardan klasik olarak koryoretinit, intrakraniyal kalsifikasyonlar ve hidrosefali üçlüsü olarak tanımlanan konjenital toksoplazmoza (CT) kadar değişebilir. BT, tedavi edilmezse görme ve işitme kaybına, bilişsel işlevde azalmaya ve nörogelişimsel gecikmeye yol açabilir. T. gondii üç formda bulunur ve bu formlar aşağıdaki gibidir:
• Takizoit,
• Bradizoit,
• Sporozoit,
Kedigiller kesin konaklar üyeleridir, ancak sıcakkanlı memeliler de ara konakçı olarak hizmet edebilir. T. gondiienfekte bir avda bradizoit içeren doku kistlerinin yutulması veya enfekte bir kedinin dışkısıyla kontamine olmuş herhangi bir şeyde sporozoit içeren ookistlerin yutulması yoluyla oluşur. Enfeksiyondan 3-30 gün sonra dışkılarında sporlanmamış ookistleri salgılayabilirler ve 7-14 gün boyunca dökülebilirler. Doğru iklimde ise (sıcak ve nemli gibi), ookistler 1-5 gün boyunca spor yapabilirler ve ardından yıllarca bulaşıcı kalabilirler. Ara konaklarda bulunan doku kistleri veya sporlu ookistler insanlar tarafından yutulursa aktif takizoitlere dönüşürler. Takizoitler daha sonra, kan beyin bariyerini ve plasental barikatı atlamak için çekirdekli konak hücreleri enfekte ederek öncelikle merkezi sinir sistemini, gözleri, kas-iskelet sistemini ve plasentayı enfekte eder. Kuluçka süresi 7 gündür ve bu 4-21 gün arasında değişir.
Akut enfeksiyonu olan hamile kadınlar için T. Gondii zamanlama çok önemli olabilir ve tedavi sürecini belirler. Tipik olarak, hamilelikte akut enfeksiyon ne kadar erken ortaya çıkarsa, fetüse bulaşma oranı o kadar düşük olur. Ne yazık ki, bulaşma gebeliğin erken döneminde gerçekleşirse hastalık şiddeti artar. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde (örneğin üçüncü trimesterde olduğu gibi), bulaşma oranının yüksek ancak fetüste daha az ciddi hastalığın olduğu enfeksiyon için bunun tersi geçerlidir.
Primer veya latent enfeksiyon tanısı öncelikle serolojik testler kullanılarak konur. Toksoplazmaya özgü İmmünoglobulin G (IgG) ve İmmünoglobulin M (IgM), referans olmayan laboratuvarlarda rutin olarak yapılabilir. Herhangi bir pozitif IgM sonucu daha sonra doğrulama için ek testler yapabilen referans laboratuvarlarına gönderilir. Hamile bir kadının akut enfeksiyonu olduğu tespit edilirse amniyosentez yapılabilir ve sıvı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi için gönderilebilir. PCR negatifse ve fetüsün enfeksiyonu kapmadığına inanılıyorsa, bir sonraki en iyi adım, bulaşmayı önlemek için annede spiramisin tedavisidir. Bununla birlikte, fetüsün enfekte olduğu düşünülürse, anneye pirimetamin, sülfadiazin ve folinik asit kombinasyonu başlanır.
Bazı gram-negatif ve gram-pozitif organizmaların yanı sıra bazı spiroketlere karşı aktiviteye sahip olan, birincil olarak bakteriyostatik bir makrolid olan spiramisin, plasentayı geçemezken, anti-paraziter ilaçların kombinasyonu plasentayı geçebilir ve bu nedenle tedaviye yardımcı olabilir. Kombinasyon ayrıca 18. gebelik haftasında veya sonrasında doğrulanan fetal enfeksiyon veya üçüncü trimesterde edinilen maternal enfeksiyon için de kullanılır. Tedavi edilmeyen BT, yaşamın ilk birkaç günü içinde fetal ölüme veya ölüme yol açabileceğinden ve anneleri tedavi edilmeyen bebeklerin önemli bir bölümünde koryoretinit gelişebileceğinden, zamanında teşhis ve tedaviye başlamak zorunludur.
BT şüphesi olan bir bebek doğduğunda, iyice incelenmeli ve değerlendirilmelidir. Serolojiler, tam kan sayımı (CBC), karaciğer fonksiyon testleri, kan PCR, idrar PCR, beyin omurilik sıvısı (BOS) PCR ve glukoz düzeyi, protein ve hücre sayımını içeren BOS çalışmaları gönderilmelidir. Yenidoğanda ayrıca beyin görüntüleme dahil oftalmolojik, işitsel ve nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Doğumda asemptomatik BT’si olan bebeklerin büyük bir kısmında görme ve işitme bozukluğu, öğrenme güçlüğü ve psikomotor gecikme geliştiği için, enfekte bebekler klinik olarak belirgin semptomlardan bağımsız olarak tedavi görmelidir. Tedavi, pirimetamin, sülfadiazin ve folinik asidin aynı anti-parazitik kombinasyonundan oluşur.
BOS çalışmaları yüksek bir protein konsantrasyonu gösteriyorsa (1 g/dL’den fazla) veya şiddetli koryoretinit kanıtı varsa, BOS’ta protein konsantrasyonunda bir azalma veya şiddetli koryoretinit çözülene kadar prednizon gibi bir kortikosteroid eklenir. Yaşamın ilk üç ayında asemptomatik kalan bebekler için daha kısa tedavi süresi göz önünde bulundurularak, tedaviye en az 12 aylık olana kadar devam edilir. Tokso-spesifik IgG pozitif ancak IgM ve İmmünoglobulin A (IgA) negatif olan asemptomatik bebekler için, IgG kaybolana kadar her dört ila altı haftada bir IgG testi tekrarlanmalıdır. Bu bebeklerin tedavisi konusunda net bir fikir birliği yoktur.
BT’li bebeklerin sonuçlarını inceleyen çalışmalar, tedavi edilmeyenlere göre tedavi edilenlerde önemli ölçüde daha iyi nörolojik ve gelişimsel sonuçlar göstermiştir. Tedavi gören çocukların, enfekte olmayan kardeşleriyle karşılaştırıldığında, zamanla herhangi bir bozulma olmamasına rağmen, bilişsel işlevlerin daha düşük düzeyde olduğunu belirtmek önemlidir. Oftalmolojik sonuçlar açısından 22 yaşına kadar takip edildiğinde adolesan dönemde yeni oküler lezyonların saptanabilmesi sürekli oftalmolojik değerlendirmenin önemine işaret etmektedir.
Zika Virüsü
Zika virüsü ZIKV, ilk olarak Brezilya’nın 2016 yılında ulusal bir halk sağlığı acil durumu ilan etmesi ve ardından Dünya Sağlık Örgütü’nün salgını uluslararası endişe verici bir halk sağlığı olayı ilan etmesinden sonra uluslararası olarak ortaya çıkan yeni ortaya çıkan bir flavi virüstür. Virüs ilk olarak 1947’de Uganda’da tanımlanmıştır, ardından insan enfeksiyonu vakaları seyrekleşmiş ve oldukça lokalize olmuştur. ZIKV Aedesspp. sivrisinekler, cinsel temas ve kan nakli ile enfekte tarafından bulaşır. Erişkinlerde ortaya çıkan ZIKV’nin yaklaşık %80’i asemptomatiktir, diğer vakalarda hafif ateşli hastalık, baş ağrısı, döküntü, ateş ve konjonktivit vardır, bununla birlikte, yetişkinlerde de ciddi nörolojik sekeller ortaya çıkabilir.
Konjenital Zika sendromu (CZS), doğumda belirgin belirti ve semptomlara maruz kalan sadece bir bebek alt grubu ile sunum ve şiddet açısından değişkendir. ZIKV’ye maruz kalan bebekler rahimde hayatta kalması beklenir, ancak özellikle ilk trimesterde maruziyet meydana geldiğinde ciddi bir fenotip ortaya çıkabilir. Beyin dokusunda ZIKV replikasyonu doğumdan sonra da devam edebilir ve bu nedenle başlangıçta asemptomatik olan bebekler yaşamın ilk yılında semptomlar geliştirebilir. CZS fenotipi, şiddetli mikrosefali ve muhtemelen kısmen çökmüş bir kafatası, subkortikal kalsifikasyonlu ince serebral korteksler, maküler skar, konjenital kontraktürler ve belirgin erken hipertoniden gibi görünür. Mikrosefali, CZS’nin %91’inde ortaya çıkan en yaygın semptomdur ve genellikle ortalama oksipitofrontal baş çevresinin normalin 3-4 standart sapma altına düşmesiyle şiddetlidir.
Hem merkezi hem de periferik sinir sistemleri etkilenir, sonuçta kas-iskelet, işitsel ve oftalmolojik sistemler üzerinde etkiler. İletken kalça displazisi, ekstremitelerin anormal duruşu, iletim tipi işitme kaybı, retina ve optik sinir anormallikleri gibi semptomlar bulunur. CZS’li bebeklerin yaklaşık %55’inde yapısal oküler anormallikler vardır, bu da görsel tarama ve müdahalelerin yaşamın erken dönemlerinde yapılması, sonuçları optimize eden nöroplastisiteye izin vermek için kritik derecede önemli hale getirir. Bu, CZS’den şüphelenilen veya ZIKV’ye maruz kalan herhangi bir bebeğin hastaneden taburcu edilmeden önce ve tekrar 3 aylıkken göz muayenesi yapılması tavsiyesine yol açmıştır.
Meta-analiz, ZIKV maruziyetinin ardından en yaygın beyin anormalliklerini ortaya çıkarmıştır. Rahimde azalmış beyin hacmi, artmış eksen dışı beyin omurilik sıvısı alanı, subkortikal kalsifikasyonlar, mikrosefali, ventrikülomegali, kortikal gelişimin malformasyonu, bazal ganglion kalsifikasyonları ve mega sisterna magna dahildir. Bu bulgular, ZIKV’nin gelişim sırasında normal nöronal göçe müdahale ettiği ve daha sonra beyin gelişimini etkilediği kavramını desteklemektedir. Büyük nöronal göç, gebeliğin 25. haftasından önce meydana gelirken, virüse birinci ve ikinci trimesterde maruz kalmayı en yıkıcı hale getirir. ZIKV’ye maruz kalan ve belirgin konjenital sendromu olmayan bebekler de, 18 aylık olana kadar takip edilen 70 bebek üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışmada kanıtlandığı gibi, anormal nöro gelişimsel sonuçlar açısından risk altındadır. Bu bebeklerde ZIKV’ye maruz kalındığı doğrulanmıştır, ancak CZS’yi destekleyecek hiçbir bulgu yoktur ve normal baş çevresine rağmen, yaşamın ilk yılında daha sonra nöro gelişimsel eksiklikler gelişmiştir. Çalışmalar devam ettikçe ve daha uzun vadeli sonuçlar bilindikçe, ZIKV’ye maruz kalan herhangi bir bebeği yakından takip etmek kritik derecede önemlidir.
Sonuç olarak daha önce gelişmekte olan fetüs üzerinde önemli etkiler ve kötü sonuçlarla sonuçlanan anne enfeksiyonlarının çoğu, tedaviler, aşılar tanıtıldıkça ve geliştirildikçe iyileşme görülmektedir. Bununla birlikte, Zika virüsü gibi diğer patojenler artık fetal gelişim üzerindeki etkilerinde daha belirgin hale gelir. Bazı enfeksiyonların insidansı azalmakta ve bunun sonucu olarak konjenital enfeksiyonlarda Kızamıkçık enfeksiyonlarında yaklaşık %80’lik düşüş gibi azalma vardır. Ancak toplum üzerindeki gerçek etkisi henüz belirlenmemiş olan diğer enfeksiyonlar artmaya devam etmektedir. Bu nedenle, hamile bir kadındaki herhangi bir enfeksiyonu izlenmesi, herhangi bir anormalliği hızlı bir şekilde tespit edilmesi, her bebeğin sonuçlarını en iyi şekilde iyileştirilmeye çalışılmasıyla doğan her bebeğin kapsamlı bir muayenesini ve değerlendirmesinin tamamlanması zorunludur.
Kaynakça:
bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/1471-2393-13
frontiersin.org/articles/froh.2021.735634/full
researchgate.net/publication/340057749_The_Impact_of_Maternal_Infection
seattlechildrens.org/globalassets/documents/ neonatal-briefs/ maternal-chorioamnionitis-on-the-neonate.pdf
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu