ERCP veya Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi; safra sistemindeki tıkanıklığın tanı ve tedavisi için kullanılan invazif bir işlemdir. ERCP ile ağza kamera donanımlı bir endoskop yerleştirilir ve safra kanallarının, safra kesesinin, pankreasın veya karaciğerin görselleştirilmesi sağlanır. Genellikle bu prosedür biyopsi almak, bir lezyonu onarmak veya bu yapılardaki bir tıkanıklığı temizlemek için kullanılır. Bu yazıda ERCP ile ilgili bilinmesi gereken bilgiler bulunmaktadır.
ERCP Nedir?
ERCP, safra kanallarını görselleştirmek ve bazı durumlarda terapötik müdahaleye izin vermek için endoskopi ve görüntüleme teknolojisini birleştiren özel bir prosedürdür. Endoskopi ile bir endoskop, ışığa, kameraya ve cerrahi aletlere bağlı ince esnek bir tüp, ağza yerleştirilir ve gastrointestinal sisteme doğru ilerletilir. Bir ERCP ile diğer endoskopi türleri arasındaki temel fark, bir ERCP’nin özellikle safra kanallarına, safra kesesine, oniki parmak bağırsağına (ince bağırsağın ilk kısmı) ve pankreasa erişmek için kullanılmasıdır. Bu prosedür tipik olarak ayakta tedavi ortamında yapılır ve anestezi sedasyonu ile yapıldığı için bir ERCP sırasında ağrı veya rahatsızlık hissedilmemesi gerekir. Bu müdahale deride bir kesi gerektirmez, ancak sindirim sisteminde bir kesi veya bir stent ile safra kanalını genişletmek gibi ameliyat teknikleri gerektirebilir.
ERCP Kontrendikasyonlar
Bunun yerine daha az invaziv bir test veya tedavi gerçekleştirilebiliyorsa, bir ERCP genellikle önerilmemektedir. Biliyer obstrüksiyon için konservatif tedavi veya ön tedaviler bir ERCP’den önce kullanılabilir. Örneğin, safra kesesi taşları için tıbbi tedavi ERCP’den önce düşünülebilir. ERCP’nin görüntüleme bileşeni nedeniyle, bu prosedür hamileys olan kişilerde fetüs için risk oluşturabilir. Ve kişinin kontrast maddeye karşı bilinen bir alerjisi varsa, doktor alerjik olmadığı bir kontrast kullanabilir veya prosedürü tamamen önlemeyi tercih edebilir. Veya kişinin bu prosedürle şiddetlenebilecek bir enfeksiyonu varsa ERCP işleminin ertelemesi gerekebilir.
ERCP Potansiyel Riskleri
ERCP yüksek riskli bir prosedür olarak görülmese de, olası bazı komplikasyonları vardır. Anestezi ile ilişkili risklere ek olarak, ERCP şunlara neden olabilir:
• Kolanjit (safra kanallarının iltihabı)
• Kolesistit (safra kesesi iltihabı)
• Pankreatit (pankreas iltihabı)
• Enfeksiyon
• Kanama
Perforasyon, birişlem sırasında kullanılan aletlerle kazara delik açılması ve hayatı tehdit edebilen özellikle ciddi bir komplikasyondur. Perforasyon meydana geldiğinde, hasarı acilen onarmak için tipik olarak bir cerraha danışılmalıdır.
ERCP’nin Amacı
Bu müdahale, safra safra sistemindeki bir veya daha fazla safra kanalından geçemediğinde ortaya çıkan safra tıkanıklığını değerlendirmek ve rahatlatmak için yapılmaktadır. Bir safra taşı safra kesesinde sertleşir safra bir yumru oluşturur ve safra tıkanıklığı en sık nedenidir. Safra taşlarının yanında safra tıkanıklığı diğer nedenleri şunlardır:
• Safra kanallarının daralması olan safra darlığı
• Kolanjit
• Safra kanallarındaki kistler
• Lenf düğümü büyümesi veya kanalı dışarıdan sıkıştıran bir tümör
• Pankreatit, özellikle tekrarlayan veya kronik olduğunda
• Karaciğer, safra kesesi, pankreas veya safra kanallarını içeren yaralanma / travma
• Safra kanallarını işgal eden tümörler
• Safra kesesi, safra kanalları veya pankreas enfeksiyonu
• Karaciğer hastalığı
Aşağıdaki belirtilerle karşılaşılırsa, bunlardan şüphelenilebilir ve tanılama sürecinin bir parçası olarak bir ERCP istenebilir:
• Karın ağrısı
• Kaşıntı
• Sarılık (ciltte ve gözlerde sararma)
• Mide bulantısı ve kusma
• Killi veya beyazımsı dışkı
• Koyu idrar
Bu semptomlar, karaciğer yetmezliği ve apandisit dahil ERCP ile tedavi edilmeyen birçok gastrointestinal durumun semptomları ile örtüşmektedir. İhtiyaç duyulduğundan emin olmak ve bir prosedür planının hazırlanmasına yardımcı olmak için bir ERCP gerçekleştirmeden önce genellikle invaziv olmayan tanı testleri yapılır. Yüksek bilirubin seviyesi veya karaciğer enzimleri gibi kan testi sonuçları, olası safra kanalı tıkanıklığına işaret etmektedir. Gerekli olabilecek diğer görüntüleme testleri şunları içermektedir.
• Karın ultrasonu
• Karın bilgisayarlı tomografi (BT) taraması
• Perkütan transhepatik kolanjiyogram (PTCA)
• Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP): Bu invazif olmayan görüntüleme testi, karaciğer, pankreas, safra kesesi ve safra kanallarını görselleştirmek için manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanır. MRCP testi, biliyer tıkanıklığın varlığını ve nedenini belirleyebileceği için bir ERCP planlamaya yardımcı olmak için yaygın olarak kullanılır.
Bir safra tıkanıklığına erişmeye ek olarak, bir ERCP, birini hafifletmek ve bazı durumlarda altta yatan nedenini tedavi etmek için de kullanılabilir. Örneğin, doktor ERCP sırasında bir safra kanalının içinden bir kisti çıkarabilir veya dar bir safra kanalını bir stent ile genişletebilir. Bununla birlikte, bu prosedür belirli enfeksiyonları çözemez veya safra kanalı iltihabını gideremez. Kronik bir durum için yapılırken, bir ERCP günler veya haftalar önceden planlanabilir. Belirtiler şiddetliyse veya durumun hızla kötüleşebileceği endişesi varsa acil bir ERCP gerekebilir.
ERCP İçin Nasıl Hazırlanılır?
Kişi ERCP yaptırmadan önce, doktor tıbbi durumunuzu sizinle ve kapsamlı bir tedavi yaklaşımıyla tartışacaktır. Bu, bir enfeksiyon için antibiyotikler veya kanser için kemoterapi gibi ERCP’nin yanı sıra diğer tedavileri içerebilir. Teşhis değerlendirmenin bir parçası olarak yaptırılan testlere ek olarak, tam kan sayımı (CBC) ve kan kimyası testleri içeren ameliyat öncesi testlere de ihtiyaç olabilir. ERCP hazırlanmak için şu noktaları göz önünde bulundurmak gerekir:
• Yer: ERCP gastrointestinal prosedürler için kullanılan bir prosedürdür ve bir hastanede veya ayakta tedavi cerrahi merkezinde olagerçekleştirilir.
• Giyim: İşlem sırasında kişi rahat kıyafetler ve ayakkabılar giymelidir. Veya ERCP için hastane tarafından önlük giyilmesi istenebilir.
• Yiyecek ve içecek: ERCP yaptırmadan önce sekiz saat boyunca yiyecek ve içeceklerden uzak durmak gerekir.
• İlaç tedavisi: Doktor kan inceltici, steroid ilaçlar, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve diyabet için alınan ilaçların alımının durdurulmasını veya dozunun ayarlamasını isteyebilir.
Ayrıca duruma ve ERCP sırasında planlanan müdahalelere bağlı olarak diğer ilaçları da ayarlamak gerekebilir. Anestezi sedasyonundan sonra kişi halsiz olacağı için birisinin ona refakat etmesi önerilmektedir.
ERCP Operasyonı Öncesi Yaşam Tarzı Değişiklikleri
ERCP yaptırmadan önce diyetde değişiklik yapılması gerekebilir. Doktor, kişiden prosedürden bir hafta önce yağlı yiyecekleri azaltmasını isteyebilir. Kişi ayrıca sigara içiyorsa sigarayı azaltmasını tavsiye edebilir. ERCP, karmaşık olmayan bir teşhis prosedürü ise yarım saat sürerken, onarılacak bir lezyon varsa birkaç saat sürebilir. Bu işlem sindirim sistemi hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir doktor olan bir gastroenterolog tarafından yapılacaktır . Hayati belirtileri izleyen ve anestezinizi yöneten bir anestezi uzmanı veya hemşire tarafından kişiye anestezisti yapılacaktır.
Prosedürden önce, ele veya kola damar yolu açılmaktadır ve ERCP yapıldığı gün CBC ve kan kimyası tekrar kontrol edilmelidir. Kan basıncı ve nabız dahil yaşamsal belirtileri işlem öncesi, sırasında ve sonrasında izlenmelidir. Büyük olasılıkla, monitörize anestezi bakımı olarak da tanımlanan IV anestezi sedasyonu uygulanır ve ayrıca, hastanın ağzına veya boğazınıza uyuşturucu ilaç verilir. Böylece endoskop takılırken ve ilerlerken rahatsızlık hissedilmez. IV sedasyon kadar yaygın olmamakla birlikte bazen ERCP için entübasyon ve genel anestezi kullanılmaktadır. İşlem sırasında bir komplikasyon ortaya çıkarsa IV sedasyonu genel anesteziye dönüştürülebilir.
ERCP Nasıl Yapılır?
Prosedür sırasında endoskopu veya herhangi bir kesik hissedilmemesi gerekir. Kişi işle sırasında genellikle baygındır. Endoskop ağzına yerleştirilir ve sonrasında boğazı, yemek borusu, midesi ve on iki parmak bağırsağında, safra yollarının bulunduğu yere doğru ilerletilmektedir. Doktorun bu yapıları görselleştirebilmesi için bir boya enjekte edilir. İşlem şunları içerir:
• Doktor, endoskopa takılı olan kamera ile safra kanallarını inceler. Tipik olarak, bir monitörde bu görüntü görüntülenir.
• Tanı konmamış bir lezyon varsa, mikroskop altında incelenmek üzere biyopsi örneği alınabilir. Küçük biyopsi kesisine dikiş atılır.
• Prosedür sırasında, doktor cihazı safra taşlarını kırmak ve çıkarmak, bir büyümeyi gidermek, bir lezyonu onarmak veya çok dar bir safra kanalını genişletmek için bir stent yerleştirmek için kullanabilir.
Safra tıkanıklığı teşhis edildikten veya tedavi edildikten sonra endoskop çıkarılır ve sedasyon ilacı kesilir. Hasta genel anestezi almışsa, doktor anestezi ilacınızı tersine çevirir, solunum tüpünü çıkartır ve hastanın kendi başına nefes almasını sağlar. Sonrasında hasta gözlem odasına götürülür ve izlemeye alınır.
ERCP Sonrası ve İyileşme Süreci
Prosedürden sonraki saatlerde, kişi biraz sersemlemiş olmasına rağmen uyanmaya başlar. Sağlık görevlileri tarafından hastanın hayat belirtileri izlenir, ağrı veya rahatsızlık şikayetleri olup olmadığı sorulur. Bu noktada ağrı kesici ilaçlar alması gerekebilir, ancak bir daha sedasyon olması gerekmez. Genellikle hasta işlemden birkaç saat sonra eve gidebilir. Bununla birlikte, daha fazla tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren ciddi bir tıbbi sorunu varsa (örn. IV antibiyotik gerektiren ciddi bir enfeksiyon), bir müddet daha hastane de izlenmesi gerekebilir.
ERCP’den hemen sonra kişi kendini genellikle çok daha iyi hisseder, özellikle de bu tedaviden önce safra tıkanıklığı büyük bir ağrı ve rahatsızlığa neden olmuşsa rahatlar. Bir ERCP’den sonra iyileşmesi birkaç saat ila birkaç gün sürmektedir. Genellikle, karmaşık olmayan bir prosedürden birkaç gün sonra kişi normal diyet, aktivite düzeyi ve bağırsak hareketlerine devam edebilir. ERCP’nin komplikasyonları, tıbbi veya cerrahi müdahale gerektirebilir ve uzun süreli bir iyileşmeyi de içerebilir. Mide bulantısı veya boğaz ağrısı yaşayabilir fakat normal yiyecekler yiyip içebilmelidir. Prosedürün bir parçası olarak bir kesi geçirdiyse, koyu renkli dışkı veya kanlı dışkı olabilir. Bu durum zamanla iyileşmelidir, eğer kötüleşirse müdahala edilmelidir. Komplikasyonların uyarı işaretleri şunları içerir:
• Ateş
• Şiddetli karın ağrısı
• Sarılık
• Tekrarlayan kusma
• Hemoptizi (kan öksürmek)
• Hematemez (kan kusma)
• Dışkıda kan
Hastanın durumuna bağlı olarak, doktor tarafından bazı diyet sınırlamaları getirilebilir. Örneğin, pankreatit veya safra akışıyla ilgili sorunlar, yağları sindirmeyi zorlaştırabilir, bu nedenle doktor yağı azaltmayı önerebilir. İyileşme sürecinin bir kısmı, safra tıkanıklığına katkıda bulunan tıbbi durum için devam eden tedaviyi içerir. Bir ERCP’yi garanti eden her koşul değişir, bazıları diğer kişilere göre daha kapsamlı uzun vadeli bakım gerektirebilir.
Ek olarak, safra kanalı tıkanıklığı tedaviden sonra tekrarlayabilir. Özellikle, şiddetli yara dokusu veya safra kanallarında yapısal değişiklikler varsa, tekrarlayan safra tıkanıklığı belirtilerini izlemek ve semptomlar yeniden ortaya çıkarsa doktora başvurmak gerekecektir. Bir ERCP’den sonra safra taşlarının tekrarlama şansı yaklaşık % 20’dir. Safra kesesi taşları yalnızca bir kez olduysa ve etkili bir şekilde tedavi edildiyse, tekrarlayan bir safra tıkanıklığı yaşama olasılığı yüksek değildir.
Bir ERCP’nin tek seferlik bir tedavi olması amaçlansa da, sorun tekrar ederse prosedürü tekrarlamak gerekebilir. Ve ERCP ile tedavi edilemeyen geniş bir safra tıkanıklığı olduğu keşfedilirse, minimal invaziv veya açık cerrahi prosedüre ihtiyacı olabilir. Karaciğer veya pankreastaki kanser gibi bir ERCP’nin ulaşamayacağı bir yere uzanan bir hastalık için de ameliyat olunması gerekebilir. Yağ, emilim için safra gerektirir ve safra kanalı tıkanıklığı geliştirme eğilimi olduğunda yüksek yağlı yiyecekler yemek, karın rahatsızlığı, hazımsızlık, ishal veya kusma gibi sorunlara yol açabilir. Uzun vadede kalori ve yağı azaltırken diyette lif alımının artırılması önerilebilir.
Sonuç itibari ile ERCP, bir dizi durum için tanı ve tedavi planının bir parçası olan minimal invaziv bir girişimsel prosedürdür. ERCP, işlem ve iyileşme için yaklaşık bir gün gerekir. Bu müdahalenin bir sonucu olarak hastalar şikâyetlerinde önemli bir rahatlama yaşarlar. Kişinin durumunuza bağlı olarak, sağlığını iyileştirmeye yardımcı olmak için çeşitli başka testlere ve tedavilere de ihtiyaç duyulabilir.
Kaynakça:
https://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-ercp-endoscopic-retrograde-cholangio-pancreatography-from-sages/
https://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-ercp
https://www.cincinnatichildrens.org/health/e/ercp
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu