Ağız ve çene cerrahisi uzmanlığında en çok uygulanan işlemlerden biri gömülü dişlerin, özellikle üçüncü azı dişlerinin alınmasıdır. İmpaksiyon, dişlerin beklenen süre içinde diş arkına sürmemesi olarak tanımlanır. Diş sıkışmasının nedenleri vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Bitişik dişlerin konumu,
• Boyutu,
• Yoğun üstte yatan kemik ve aşırı yumuşak doku,
• Anormal patlama yolu,
• Diş ark uzunluğu,
• Patlayacak boşluk dahil olmak üzere genetik bir anormallik,
Klinik ve radyografik olarak tam ve kısmi olmak üzere iki tür etki vardır. Tam çarpma, dişin kemik ve mukoza ile kaplanması ve normal bir fonksiyonel pozisyona sürmesinin önlenmesi anlamına gelir. Kısmi impaksiyon, dişin kısmen görünür olduğu veya ağız boşluğu ile iletişim halinde olduğudur. Ancak normal bir pozisyona tam olarak çıkamadığı anlamına gelir. En yaygın gömülü dişler mandibular ve maksiller üçüncü molarlardır, ardından maksiller köpekler ve mandibular premolarlardır. Elde edilen yeni veriler, dünya nüfusunun % 72,2’sinin en az bir gömülü dişe (genellikle daha düşük üçüncü molar) sahip olduğunu göstermektedir. Son 40 yıldan beri, yumuşak gıda diyeti gibi yaşam alışkanlıkları ve çiğneme aparatının kullanımının daha düşük yoğunluğu nedeniyle farklı popülasyonlarda gömülü dişlerin görülme sıklığı artmıştır.
Sadece on yıl önce, Inuits ve Latin Amerika yerlileri, gömülü dişleri olmayan popülasyonlar olarak tanımlanmışlardır. Bazı yazarlar, etkilerin ortaya çıkmasında ırk ve cinsiyetin etkisi olduğunu öne sürmektedir. Bu nedenle, etkiler Kafkasyalılar da Zencilerden daha yaygındır ve dişiler bu fenomene erkeklerden daha yatkındır. Gömülü diş oluşumunda hastaların yaşı da önemli rol oynar. 20 ve 30 yaş arasındaki hastalar en sık semptomatik gömük dişlerle sahiptirler. Yaş arttıkça, impaksiyon fenomeni azalır ve 50 yaşından sonra % 6-14 aralığındadır. Çoğu durumda gömülü dişlerin çıkarılması, sadece bir asansör ve forseps kullanılarak kolaylıkla yapılabilse de, hem hastayı hem de cerrahı sıkıntıya sokan olası komplikasyonların ortaya çıkması ihmal edilmemelidir.
Gömülü dişin konumu ve komşu dişlerle ilişkisi gibi klinik durumlar ve maksiller sinüs, kan damarları, sinirler ve anatomik boşluklar gibi anatomik yapılar komplikasyonların gelişiminde önemli bir rol oynar. Bununla birlikte, cerrahi becerilere ve uzmanlığa rağmen, bazı komplikasyonlar iyatrojenik kökenlidir. Bu nedenle potansiyel gelişimlerinin bilinmesi bunların önlenmesinde yardımcı olabilir.
Yumuşak Doku Komplikasyonları
Gömülü dişlerin ameliyatı sırasındaki yumuşak doku komplikasyonları, Bichat’ın yağ yastığı, kanama ve hematom oluşumu veya cerrahi amfizem dâhil olmak üzere komşu yumuşak doku yaralanmaları gibi çeşitli yaralanmaları içerir. Bichat’ın yağ yastığı olarak da bilinen bukkal yağ, yüzün her iki tarafında bukkinator kas ile masseter, zygomaticus major ve zygomaticus minor arasında yer alan birkaç kapsüllenmiş yağ kitlesinden biridir. Bukkal yağ yastığının yaralanması, çoğunlukla üst üçüncü molar cerrahi sırasında yapılan derin kesi sonucu oluşur.
Kanama, ameliyat sırasında ve sonrasında yaygın bir komplikasyondur, lokal veya sistemik nitelikte olabilir. Sistemik koşullar arasında hemofili A veya B, von Willebrand hastalığı vb. bulunur. Bu nedenle hastanın stabil bir pıhtı oluşturma yeteneğini maksimize etme yaklaşımında iyi anamnez önemlidir. Üçüncü molar cerrahiyi komplike eden kanama % 0,2 ile % 5,8 arasında değişmektedir. Gömülü mandibular üçüncü molar dişlerin, maksiller üçüncü molarlara kıyasla daha yüksek kanama riski gösterdiği unutulmamalıdır. Diş pozisyonu ve hasta yaşı dâhil eğim bu komplikasyonun gelişiminde önemli faktörlerdir. Bu nedenle derin ve distoangular veya yatay konumlu alt üçüncü molar dişler daha yüksek kanama riski gösterir. Üst çenede dikey olarak konumlandırılmış yüksek üçüncü azı dişleri en sık etkilenir. Yaşlı hastalar bu komplikasyona daha yatkındır.
Hematom, sanal bir alanda kan toplanması olarak tanımlanır. Bir hematomun boyutu ve yayılması, vasküler kökenine (kapiller, venöz veya arteriyel) ve içine kanadığı dokuya (kas, yağ veya interstisya) bağlıdır. Havuzlanan kanın basıncı, kanama bölgesinin vasküler basıncını aştığında genişlemeyi durdurur. Bununla birlikte, bazı durumlarda kanama ve hematom oluşumu, ani belirti veya semptomlar olmaksızın daha derin alanlarda meydana gelebilir. Bu komplikasyon genellikle bukkal vestibülde aspirasyon olmaksızın lokal anestezi enjeksiyonu sırasında ortaya çıkar. Hematom antibiyotik tedavisinin yönetiminde ve sonraki 2-5 gün izlem gerekli olabilir.
İatrojenik cerrahi subkutanöz amfizem, üçüncü molar cerrahinin bir başka komplikasyonu, dişlerin kesilmesi için hava tahrikli yüksek hızlı bir türbin kullanıldığında ortaya çıkar. Hava, yansıtılan flep yoluyla yumuşak dokuya zorlanır ve bitişik dokuları işgal eder. Gömülü diş ve kemiğin maruz kalması için flep boyutu da deri altı amfizem gelişiminde rol oynayabilir. Bu nedenlerden ötürü, osteotomi ve diş ayırma sırasında bol miktarda steril salin irigasyonu olan düşük hızlı düz bir başlık kullanılmalıdır. Klinik belirtiler, dişin kesilmesinden hemen sonra palpasyonda lokal şişlik, deride gerginlik ve krepitasyondur. Ancak bazı durumlarda ameliyattan sonra semptomlar gelişerek amfizemin ayırıcı tanısını zorlaştırır. Havanın çiğneme boşluğundan parafarengeal ve retrofaringeal alanlara geçerek mediastene nüfuz edebileceğinden bahsetmek önemlidir.
![Gömülü Diş Cerrahisinde Yumuşak Doku ve Sinir Yaralanmaları]()
Sinir Yaralanmaları
Sinir YaralanmalarıSinir yaralanmaları çoğunlukla mandibular gömülü dişlerin (üçüncü azı dişleri ve küçük azı dişleri) çıkarılmasıyla ilişkilidir. İnferior alveolar sinir (IAN), lingual ve mental sinirler, anestezi ve cerrahi prosedürler sırasında yaralanmaya en yatkın olanlardır. Bununla birlikte, mevcut literatür, üst üçüncü molar cerrahi sırasında bir fasiyal sinir hasarı olgusunu tanımlamaktadır. Sinirler, genellikle nöropraksi ile sonuçlanan travmatik, kompresif veya toksik yaralanmalardan zarar görebilir. Bununla birlikte sinirin travmatik anatomik bozulması aksonotmezise veya nörotmezise yol açarak meydana gelebilir. Nöropraksi, geçici iskemiden sonra miyelin kılıfına verilen fizyolojik hasar veya aksiyon potansiyellerini iletmek için geçici imkansızlık ile karakterize edilen metabolik bozukluk olarak tanımlanır. Nedensel faktör ortadan kaldırıldığında, Schwann hücrelerinin hasarı ve miyelin kılıfının bozulması tamamen iyileşebilir. Aksonotemez, aksonda sinir gövdesini kesmeden antomik parçalanmadır. Tahriş edici faktörün (örneğin inferior alveolar sinire yakın yer değiştirmiş rooth parçası) çıkarılmadığı durumlarda bile görülebilir.
Aksonların tamamen parçalanması nörotmezis olarak tanımlanır. Aksonotmesis ve nörotmesis hemen hemen hiç düzelmeyen müteakip paresteziye yol açabilir. Sinir yaralanmalarıyla ilişkili nörosensör işlev bozuklukları arasında anestezi, uyuşma, parestezi, disestezi veya hipoestezi gelir. Üçüncü molar cerrahiden sonra geçici nörosensör bozuklukların insidansı postoperatif ilk 24 saatte % 20’den fazladır ve altı ay sonra % 0,3 ila % 5,3 arasında değişir. Sinir hasarı, anestezik türü, döküntü durumu, impaksiyon derinliği, hasta yaşı, cerrahın deneyimi ve lingual flep retraksiyonunun tipi gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bazı çalışmalar, hastanın yaşının inferior alveolar sinir hasarı riskini artırdığını, ancak bunun yalnızca üçüncü molar kökler ile mandibular kanal arasındaki anatomik ilişki gibi diğer preoperatif risk faktörlerinin varlığında arttığını ileri sürmektedir. Radyografik olarak, kanalın sapması, köklerin koyulaşması ve beyaz çizgilerin kesintiye uğraması, üçüncü molarların alt alveolar kanal ile yakın ilişkisinin göstergesidir. Dil sinir hasarının klinik semptomları salya akması, dil ısırma, dilde yanma hissi, sıcak yiyecek ve içeceklerden kaynaklanan dilde yanma vardır. Ayrıca ağrı, konuşma düzeninde değişiklik, yiyecek ve içeceklerin tat algısında değişiklik olabilir.
Lingual sinir hasarı çoğunlukla üçüncü molar cerrahisi sırasında lingual flep yansıtıldığında görülür. Bu nedenle, Howarth’s, Ward’s, Maede’s, Howell’s veya Rowe ekartörü gibi bir lingual ekartörün subperiostal olarak lingual kemik üzerine yerleştirilmesi şiddetle önerilir. Lingual sinir kemiğin 1 mm içinde –özellikle periostta- üçüncü moların lingual veya distal tarafında olabilir. Maksiller üçüncü molar cerrahisi vakalarında, fasiyal sinir felci lokal diş bloğu anestezisinden sonra veya hatta diş çekimi sonrası gelişebilir. Diş işlemlerinden sonra gelişim mekanizması bilinmemekle birlikte, ortaya çıkışının üç açıklaması vardır. İğneden sinire direkt travma, intranöral hematom oluşumu veya kompresyon ve lokal anestezik toksisitedir. Ancak fasiyal boşluklardan diseksiyonla dokuya hava üflenmesi de fasiyal sinir felcine neden olabilir. Bu nedenle, bir ekstraksiyon bölgesini temizlerken basınçlı hava kullanılmamalıdır.
Kaynakça:
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6434842/
oralhealthgroup.com/features/chronic-osteomyelitis-as-an-unusual-complication-of-third-molar-surgery/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu