Tekrarlayan gebelik kaybı (RPL), gebelik yaşı 20-24 haftadan az olan iki veya daha fazla kayıp olarak tanımlanır. Prevalansı, sadece klinik gebeliği olan hastalar dikkate alındığında % 0.8 ile 1.4 arasında değişmektedi. Patogenez çok faktörlüdür ve vakaların sadece % 50’sinde nedensel faktör tanımlanabilir: diğerleri arasında immünolojik, endokrin, genetik, metabolik ve anatomiktir. Etiyolojinin belirlenmesi her zaman mümkün değildir ve düşüklerin tekrarlaması, çiftin psikolojik profilini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, RPL’li çiftlerin takibi için etiyolojik faktörleri ve sonucu iyileştirebilecek tedavileri tanımlayabilen tanı yöntemlerinin anlaşılması esastır.
Genetik Faktörler
İnsan anlayışı savunmasız bir olaydır, tüm kavramların büyük bir kısmı sitogenetik olarak anormaldir ve bu tür gebeliklerin çoğu kürtaja dönüşür. RPL’li çiftlerde, araştırma iki ana kategoriye ayrılabilir: gebe kalma ürünlerinin genetik analizi ve ebeveyn genetik analizidir.
Gebe kalma ürünlerinin genetik analizi
Gebe kalma ürünlerinin analiz edildiği çalışmalar, genetik değişikliklerin, özellikle anöploidilerin, tekrarlayan kayıpların% 50’sini oluşturarak gebelik kayıplarının nedenlerinin önemli bir kısmına katkıda bulunduğunu göstermiştir. Düşük nedenleri olarak genetik değişikliklerin önemine rağmen, gebelik dokusunun rutin değerlendirmesinin yapılıp yapılmayacağı konusunda hala bir fikir birliği yoktur. ASRM, gebe kalma ürünlerinin genetik değerlendirmesini önermemektedir. 
Buna karşılık ESHRE, bu analizin rutin olarak yapılmaması gerektiğini, ancak etiyolojik faktörü açıklığa kavuşturmak ve daha fazla araştırma veya tedavinin gerekip gerekmediğine karar vermede yardımcı olmak amacıyla teşvik edilebileceğini öne sürmektedir. Bununla birlikte, diğer çalışmalar ve kılavuzlar, gebelik tekrarlama kayıplarının değerlendirilmesinin gebe kalma ürünlerinde kromozom testi ile başlatılması gereken yeni algoritmalar önermiştir.
Kromozomal mikrodizi analizi (CMA) gibi yeni kromozomal testler, maliyetleri düşürme potansiyeline sahiptir, çünkü değiştirilmiş inceleme varlığında maliyetli ve gereksiz değerlendirmeler kullanılmayacaktır . Ek olarak, bir neden belirlendiğinde eğilim, bilimsel kanıtı olmayan ampirik tedavilerin kullanımını azaltma yönündedir. Araştırmalar, önceki embriyonik anöploidi olan çiftlerde, sonraki gebeliklerde çocuğun doğum olasılığının, daha önce normal gebe kalma ürünleri karyotipli hastalardan daha yüksek olduğunu göstermiştir (% 71’e karşı % 44). Çiftin etiyolojik faktörü bilmeden kürtaj olayları yaşadığı acı, olayların nedeni olarak genetik değişikliklerin varlığının araştırılmasını tek başına haklı gösterebilir.
Ebeveyn genetik analizi
İki veya daha fazla fetal kayıp yaşayan tüm çiftlerin yaklaşık % 5’inde, bir partner dengeli bir kromozomal yeniden düzenleme taşır, bu da genel popülasyona kıyasla yaklaşık sekiz kat artışı temsil eder. Bu çifte genetik danışmanlık için rehberlik etmek önemlidir, çünkü sağlıklı bir çocuğun doğma olasılığı, bulunan yeniden düzenlemenin türüne ve ilgili kromozomlara bağlı olacaktır – örneğin, gestasyonel kayıplar, Robertsonian’ın taşıyıcılarına göre dengeli translokasyon ve inversiyon taşıyıcılarında daha fazladır. Translokasyonlar. Bir eşin kromozomal yeniden düzenleme taşımasına rağmen, kümülatif canlı doğum oranı, doğal gebe kalmada bile önemlidir — düşük yapma riskinin artmasına rağmen % 63.4 ‘dir.
Ebeveyn sitogenetik incelemeye ilişkin mevcut kılavuzlara gelince, ESHRE bu tür değerlendirmenin rutin olarak değil, özel durumlarda bireysel risk değerlendirmesinden sonra yapılması gerektiğini belirler. Bununla birlikte ASRM, elde edilen bilgiler, preimplantasyon genetik testi (PGT), amniyosentez veya koryon villus analizinin gerçekleştirilmesi için rehberlik de dahil olmak üzere, gelecekteki gebeliklerin prognozu hakkında danışmanlığa yardımcı olabileceğinden rutin ebeveyn karyotiplemesini önerir.
Yapısal sitogenetik değişiklikleri olan çiftler, kromozomal dengesizlikleri olan artan sayıda gamete sahiptir, bu nedenle PGT ile seçilen embriyoların implantasyonunun canlı doğum oranını artırması beklenir. Bununla birlikte, RPL ile kromozomal yeniden düzenleme taşıyan eşlerde, canlı doğum oranı, sonraki gebe kalma süresi ve düşük oranları, hem doğal gebe kalma hem de preimplantasyon teşhisi (IVF-PGT) ile ilişkili in vitro fertilizasyonda benzerdi. Diğer makaleler uyumsuz sonuçlar göstermiştir. Benzer canlı doğum oranı ve yeni gebeliğe kadar geçen süre bildirildi; bununla birlikte, düşük oranı IVF-PGT grubunda anlamlı olarak daha düşüktür. Bu nedenle, bu popülasyonda böyle bir stratejinin faydasını gösteren bir fikir birliği yoktur ve olası faydaları doğrulamak için bugüne kadar hiçbir randomize kontrollü çalışma yapılmamıştır.
Trombofililer![Tekrarlayan Düşüklerde Genetik ve Trombofililer Faktörler]()
Trombofililer, bireyleri tromboza yatkın hale getiren kalıtsal ve / veya edinilmiş durumlardır ve genel popülasyonda çeşitli prevalanslar vardır. En yaygın kalıtsal trombofililer, metilenetetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) gen polimorfizmi % 4-16, faktör V Leiden mutasyonu 1691G A (heterozigot, % 1-15; homozigot, <% 1), protrombin mutasyonu 20210G A (heterozigot, 2– % 5; homozigot, < % 1), antitrombin eksikliği (% 0.02), protein C eksikliği (% 0.2-0.4), protein S eksikliği (% 0.03-0.13) ve serpin gen polimorfizmidir. Öte yandan edinilmiş trombofili, esas olarak antifosfolipid antikor sendromu (APS) % 2dir. Başarılı bir gebelik, trofoblast ile ölçülen yeterli bir endovasküler implantasyon ve yeniden şekillenmeyi gerektirir ve bu protrombotik durumlar, düşük yapmayı önlemek için antikoagülan tedavi ile araştırma ve müdahalenin hedefi olacaktır.
Kalıtsal trombofililer
Kalıtsal trombofililerin tromboz bağlamında bile taranması halen sorgulanmaktadır. Faktör V Leiden mutasyonu (1691G A) ve protrombin mutasyonu (20210G A) tekrarlayan düşükle ilişkilidir. Bununla birlikte, tedavinin gebelik sonucunu değiştirdiğine dair kanıt eksikliği, bu tür mutasyonların araştırılmasının uygunluğunun sorgulanmasına yol açar. Protein C eksikliği, protein S eksikliği ve antitrombin eksikliği gibi diğer trombofililer, tromboembolik olay ile ilişkili olmasına rağmen, RPL ile ilişkili değildi. MTHFR gen polimorfizmleri artık trombofililer için risk faktörü olarak kabul edilmemektedir.
RPL ile kalıtsal trombofililer arasındaki ilişki zayıftır veya yoktur. Bu nedenle trombofilik tarama, ailede trombofili öyküsü veya daha önce trombotik olay olan hastalarla sınırlandırılmalıdır. Diğer risk faktörleri olmayan RPL’li hastalarda kalıtsal trombofililerin taranması önerisi yoktur. Tarama testleri gebelik-lohusalık dönemindeki fizyolojik / patofizyolojik değişikliklerden, trombotik olaydan veya antikoagülan kullanımından etkilenebilir. Doğum, düşük veya trombotik olaydan sonra 6 hafta veya daha uzun süre içinde veya gerekirse erken dönemde yapılmalıdır.
Düşük molekül ağırlıklı heparin ve / veya aspirin ile antikoagülan tedavinin kullanımının erken (<10 hafta) veya geç (10 hafta) RPL’yi önlemede yararı yoktur. Bu nedenle, tedavinin etkisizliği, riske maruz kalma ve artan maliyet, kalıtsal trombofili ve diğer tromboz risk faktörleri olmaksızın RPL’li hastalarda antikoagülanlarla tedaviyi haklı göstermez.
Edinilmiş trombofililer
APS, RPL’li hastalarda ve aynı zamanda olumsuz gebelik sonucu veya belirgin bir neden olmaksızın tromboz epizodu olan hastalarda endikedir. APS tanısı, trombotik olayları ve / veya gebelik morbiditesini içeren en az bir klinik kriterin ve üç antikoru içeren bir laboratuvar kriterinin kombinasyonuna dayanır: lupus antikoagülan, antikardiyolipin ve anti-2 glikoprotein 1 (anti-2GP1) .
Geç gebelik kaybı olgularında, lupus antikoagülan diğer antikorların herhangi birine göre RPL ile daha yakından ilişkiliydi. Antikardiyolipin (IgG ve IgM) erken ve geç gebelik kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Anti-2GP1 ile geç gebelik kaybı arasındaki ilişki tartışmalı görünmektedir. ESHRE, ardışık olsun veya olmasın iki kaybı olan hastalara lupus antikoagülan antikorları ve antikardiyolipin için bir araştırma yapmalarını önerir ve araştırma anti-2GP1’i dikkate almalıdır.
Kombine tedavi, profilaktik dozda düşük moleküler ağırlıklı heparin ve düşük aspirin dozu (75-100 mg / gün) kullanımı, APS ve RPL’li hastalarda canlı doğum oranını % 10’dan % 70-80’e yükselti. Tedavi başarısızlığında, herhangi bir yarar kanıtı olmamasına rağmen, terapötik dozda heparin kullanımı kullanılabilir. Sınırlı kanıt bulunan diğer tedavi rejimleri, ilk trimesterde hidroksiklorokin veya düşük dozda prednizolon kullanılmasıdır. İmmünoglobulin kullanımı, çalışmalar sınırlı olduğundan ve canlı doğum oranında artış göstermediğinden sorgulanmaktadır.
Kaynakça:
https://www.jceionline.org/download/thrombophilic-risk-factors-in-women-with-recurrent-abortion-3155.pdf
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16418978/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu