Periferik, merkezi veya kombine (karışık) karakterdeki vestibüler disfonksiyonun belirlenmesi, ayırıcı tanı için zamanında vestibülometrik inceleme gerektirir. Kulak hastalıklarının (pürülan olmayan ve pürülan otitis media, otoskleroz, farklı oluşumların duyusal ve sinirsel sağırlığı, Meniere hastalığı, kulak neoplazmaları) tedavisinde KBB uzmanlarının klinik ihtiyaçları için gereklidir.
Kafatasının (temporal kemik, beyin dahil), kardiyovasküler, nöropsikotik, enfeksiyöz, gürültü titreşimli, radyasyona bağlı neoplazmlar ve travmalar için optimal tıbbi bakım sağlamak için diğer uzmanlık alanlarındaki doktorlar tarafından çeşitli vestibüler ve akustik işlev bozuklukları tespit edilebilir endokrin, toksik ve diğer hastalıklardır. Klinik verilere göre vestibüler test yöntemleri ekonomik, bilgilendirici ve hastanın durumuna ve teşhis görevine uygun olmalıdır ve diğer kraniyal sinirlerin fonksiyonel durumunun incelenmesini içermelidir ve bunlar nitelikli bir görüş sağlamak için gereklidir. Vestibüler muayene için KBB muayenesinin yanı sıra ses ve konuşma odyometrisi zorunludur.
Ses iletme veya ses işleme fonksiyonlarının tek taraflı veya asimetrik iki taraflı bozukluğu veya bunların birleşik bozukluğu durumunda, aşağıdaki prosedürlerden birinin gerçekleştirilmesi gerekir. Bunar arasında saf ton odyometrisi, empedansetri, otoakustik emisyon, kısa-latent kaydı (beyin sapı) ve uzun gizli (korteks) işitsel uyarılmış potansiyeller sayılabilir. İşitsel işlev durumunun sonuçları, vestibüler muayene sırasında belirli odakların yapılmasına ve hasta bir kişinin daha fazla incelenmesi için yön belirlemeye izin vermektedir. Vestibüler kart tetkiklerini ve belirli bir prosedür dizisini içeren vestibüler tetkik şemaları geliştirilmiştir ve bu muayene şeması şunları içerir:
• Standart bir kart veya anket kullanarak şikayetlerin, tıbbi geçmişin ve geçmiş hastalıkların incelenmesi.
• Spontan vestibüler reaksiyonların araştırılması (denge fonksiyonları, spontan, pozisyonel ve presör nistagmus çeşitleri) ve bunların kaydı.
• Vestibüler deneysel yükler (fonksiyonel stimülasyonlar) ve kayıtlarının yapılması.
• Vestibüler test sonuçlarının analizi ve değerlendirilmesi, vestibüler fonksiyonun durumu hakkında sonuçlara varılması ve öneriler.
Özel vestibüler test kartları veya anketler, genel ve özel şikayetlerin bir listesini içerir. Duyusal öznel tepki – baş dönmesi (nesnelerin dönüşünün doğası ya da yüzer ya da kendi kendine dönmesi, başarısızlık hissi, vb.) – ayrıntılı olarak açıklanır. Vertigonun yönü (sol, sağ, yukarı, aşağı, kaotik) ve duruş bozuklukları (yürürken, karanlıkta, yorgunlukta, taşıma yükleri sırasında) yanı sıra otonomik bozuklukların (bulantı, kusma, değişiklikler) varlığı belirlenmelidir
Vertigo ve postüral bozukluklarla ilgili şikayetlerde dikkat, spesifik objektif spontan semptomları tespit etme olasılığına odaklanır, nistagmus tiplerinin kaydı ve bu şikayetlerin posturografik kontrolü gibi. Bazı hastalar vertigoda bozulmuş görme fiksasyonu olmasına dikkat ederler. Kişisel bir bilgisayar veya cep telefonu kullanılırken görsel performans azalır ve yorgunluk oluşur. Başlangıçta vertigo olmadığında görme sabitliği ve görme keskinliği geri kazanılır.
Hastalığın öyküsü ayrıntılı olarak toplanır: gelişim sırası ve diğer sistem ve organlardaki (kardiyovasküler, nöro-psikiyatrik, endokrin, sindirim sistemi ve kas-iskelet sistemi) ve geçmiş hastalıklardaki bozuklukların belirtileri ile kombinasyonudur. Gürültünün varlığına, doğasına, keskinliğine ve işitme asimetrisine dikkat edilir. Ayrıca V, VII, IX ve XII kraniyal sinir çiftinin asimetrisi incelenmelidir. Anket sırasında alerjik veya toksik belirtiler kaydedilir. Klinik vestibüler test sırasında, postüral kontrol için çok sayıda deneme ve test toplanmıştır. Bunlardan bazıları tarihsel öneme sahiptir ve bazıları, vestibüler ve serebellar bozuklukların ayırıcı tanısı için özellikle düz bir çizgide yürümek, yanlardan sağa ve sola doğru adımlarla yürümek, hala kullanılmaktadır.
Romberg’in testi (klasik ve hassaslaştırılmış), modern tipte postüral test tekniklerinde statik ve kinetik dengeyi belirlemenin temelini oluşturur (özellikle, stabilografi – “yerçekimi” merkezinin işlendiği mobil bir platform ve Fourier salınım analizi). Ağırlık merkezinin üç yönde (ileri-geri, sol-sağ, yukarı-aşağı) hareket hızı bir bilgisayar tarafından hızlı ve doğru bir şekilde hesaplanır. Denge fonksiyonundaki rahatsızlıkların tezahür derecesini değerlendirirken bu yöntemlerin performansındaki sapmalar dikkate alınır. Postüral testler, periferik ve merkezi denge bozukluklarının ayırıcı tanısında, rehabilitasyon önlemleri sırasında postüral kontrol için, koklear implantasyon öncesi ve sonrası postüral denge için, uzmanlık ve prognostik amaçlarla yaygın olarak kullanılmaktadır.
Vestibüler muayenede bir sonraki adım, spontan, pozisyonel ve presör nistagmusların saptanması ve özelliklerinin kaydedilmesidir. İlk olarak, nistagmuslar hem görsel olarak hem de Frenzel gözlükleri (arka ışığı içeride olan + 10-12 diyoptri) kullanılarak değerlendirilebilir. Bir tür spontan nistagmus, baş pozisyonlarından birinde meydana gelen ve değişikliğine bağlı olarak parametrelerini değiştirebilen pozisyonel bir nistagmusdur. Pozisyonel nistagmus periferik veya merkezi kökenlidir.
Kemik labirentinde fistül, prefistül veya diskineziden şüphelenilen durumlarda vestibüler alanda basınç, fistül testi büyük önem taşır. Kural olarak, varlığı, orta kulakta ve temporal kemikte pürülan süreçte kemikli labirent kapsülünün tahrip edilmesiyle ilişkilidir. Pressör nistagmus en sık lateral semisirküler kanalda meydana gelir, ancak sıklıkla anterior ve posterior semisirküler kanallarda meydana gelebilir. Fistül varlığında basıcı nistagmus havanın kalınlaşma yönüne, seyrekleşme (dekompresyon) durumunda ise ters yönde yönlendirilir. Tullio fenomeni, akustik yükler altında vertigo ve nistagmus ile karakterizedir. Tullio fenomeni, genellikle ses artırıcı ekipman ve işitme cihazlarının kullanımının önünde bir engeldir.
Barany testleri indüklenmiş nistagmus özelliklerinin araştırılması için klinik uygulamada en yaygın fonksiyonel stimülasyon yöntemleri olmaya devam etmektedir. Klasik kalorili ve döner olarak adlandırılırlar. Barany’ye göre kalorik uyarımda indüklenen nistagmus reaksiyonunun özü, endolenfin sıvının soğuması veya ısıtılması sırasındaki farklı hareketleriyle açıklanmaktadır. Kalorik testte hasta başını 60 ° arkaya eğer. Bu lokasyonda, yanal ve yarım daire biçimli kanallar, ampulleri üstte ve düz uç aşağıda olduğunda bir pozisyon alır.
Kalorik test genellikle iyi tolere edilir. Kulak zarının bütünlüğü durumunda, bilinçsiz durumda bile, ancak başka engellerin yokluğunda yapılabilir. Sıcaklık rejimleri, muayenelerin görevlerine ve belirli kliniklerde kabul edilen şemalara bağlı olarak değiştirilebilir. Barany döner testi açısal ivmeye neden olur ve bu testte denek, gözleri kapalı ve başı 30 ° öne eğik olarak programa göre bir sandalyede 20 saniye boyunca 10 kez döner. (yarım daire şeklindeki kanalların yan düzleminde) Bu kanallar insanların yaşamında özel bir öneme sahiptir, çünkü çoğu zaman yatay düzlemde hareketler yaparlar.
Sağa dönme testi sırasında, sandalye durdurulduktan sonra sol yarım daire şeklindeki kanaldaki endolenfin hareketi ampullopetal olacak, yani post-lateral nistagmus reaksiyonu Ewald yasalarına göre sola yönlendirilecek ve dönme sırasında sola test, sağa yönlendirilecektir. Sondanın dezavantajı, her bir labirentin ayrı ayrı incelenememesidir. Fitzgerald-Hallpike kalorik testi, yanal yarım daire şeklindeki kanalların her birinin işlevini ayrı ayrı tahmin eder. Muayeneden önce, timpanik membranın patolojisi hariç tutulur ve baş 30 ° öne doğru kaldırılır, böylece yanal yarım daire kanallar, kanalların termal uyarıma duyarlılığını en üst düzeye çıkaracak şekilde kesinlikle dikey bir pozisyon alır. 30 ve 44 ° C sıcaklıktaki su, her seferinde 40 saniye süreyle dış işitme kanalına iki taraflı olarak (5-10 dakika sonra) infüze edilir.
Elektronistagmografi (ENG), tahrişe doğru soğuk kalorizasyon sırasında ve sıcak kalibrasyon sırasında ters yönde meydana gelen yatay ve dikey nistagmusları kaydeder. % 25’ten fazla bir fark, asimetrik bir lezyonu gösterir. Aynı miktarda 44 ° C sıcak su ile infüze edildiğinde, endolenf molekülleri yükselir ve endolenfin ampullopetal hareketine neden olur ve bu da tahriş olmuş kulağa doğru bir kalorik nistagmus reaksiyonuna neden olur. Kalorik stimülasyonun ana avantajı, her labirentin ayrı ayrı incelenmesine izin veren monauralitedir. Bu avantaj özellikle otonöroloji için önemlidir. Dezavantajlar, delikli kulak davulları, travmalar ve dış, orta kulak ve kulak labirentindeki neoplazmalar için sınırlı olasılıklardır.
Elektronistagmografi (ENG) ve videonistagmografi (VNG), kantitatif ve kalitatif özelliklerinin bilgisayar destekli analizi ile, özel seri üretilmiş aletler kullanarak fonksiyonel uyarıma karşı spontan nistagmus ve deneysel nistagmus reaksiyonu çeşitlerini kaydeder. ENG, soğuk ve sıcak kalorik uyarımda ve ayrıca yatay düzlemde rotasyonel ve optokinetik testlerde spontan ve indüklenmiş nistagmusların değerlendirilmesi için korneo-retina potansiyelinin farkını kaydeden ilk invazif olmayan kantitatif ve kalitatif yöntemdir. ENG, yalnızca klinik için değil, adli tıp ve sigorta tıbbı için bilinen vestibüler bozuklukları olan hastalarda sonuçların doğru bir şekilde kaydedilmesini sağlar.
Kalorik ve rotasyonel testlerde, merkezi vestibüler sendrom durumunda indüklenen nistagmus reaksiyonu, nistagmusun merkezi düzenleyici mekanizmalarının ihlal edildiğini gösteren “sessiz alanlar” varlığı ile aritmik veya disritmiktir. Aynı zamanda, vestibüler sistemin reaktivitesini değerlendirirken tezahür derecesi dikkate alınan yanıltıcı duyusal duyumlar – vertigo ve otonomik reaksiyonlar – ortaya çıkar. Ne kadar heyecan verici olursa, aldatıcı tepkiler o kadar büyük ve uzun olacaktır.
Kalorifik ve rotasyonel stimülasyonlara indüklenen nistagmus yanıtlarının bilgisayar analizi, başlangıçtan zayıflamaya kadar her 10 saniyede bir gerçekleştirilebilir, ayrıca indüklenen ve duyusal yanıtların süresi belirlenebilir ve bunların süreç dinamiklerinde ve kontrolünde izlenebilir. Kalorik ve rotasyonel uyarıların, yatay yarım daire şeklindeki kanalın işlevlerinin çalışılmasına dayandığını vurgulamak istiyoruz. Bunun, vestibüler sistemin işlevlerinin yalnızca% 20’sinin bir tahmini olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, yatay yarım daire kanalın işlevlerini yakalama yeteneği, otoloji ve labirentoloji için klinik olarak önemlidir. Fonksiyonel yüklere neden olan nistagmus reaksiyonunun durumunun aşağıdaki varyantları ENG ile ayırt edilir:
Normorefleksi
Hiperrefleksi, bir tarafta veya iki tarafta indüklenen nistagmus reaksiyonunun kalitatif ve kantitatif parametrelerinde bir artış ile karakterize edilir. Vestibüler fonksiyonun tek taraflı asimetrik veya iki taraflı simetrik uyarılma durumunu gösterir; vestibüler fonksiyonun simetrik uyarılma durumu genellikle doğuştan ve edinilmiş kinetozlarda kaydedilir.
Hiporefleksi, bir tarafta veya iki tarafta indüklenen nistagmus reaksiyonunun kalitatif ve kantitatif parametrelerinde azalma ile karakterize edilir. Vestibüler fonksiyonun duyarlılığında tek yönlü asimetrik veya iki yönlü simetrik azalma durumunu gösterir. Denge işlevlerinin bozulmaması durumunda duyarlılıkta simetrik azalma durumu, belirli mesleklerden (pilotlar, sporcular) eğitimli insanlarda ortaya çıkar.
Arefleksi, bir veya iki tarafta deneysel nistagmus reaksiyonunun tamamen yokluğudur. Kalorik ve rotasyonel olmak üzere iki uyaranla doğrulanır. Ayrışmış vestibüler reaksiyonlar, tüm kurucu reaksiyonların (vestibülo-duyusal, vestibülo-vejetatif ve vestibülo-somatik) uyumsuzluğu ile birlikte deneysel nistagmus disritmisi ile işaretlenir. Bu durum, vestibüler fonksiyonun merkezi bozukluklarında görülür. Vestibüler fonksiyonun durumunun değerlendirilmesine ek olarak, lezyon tipi, tezahürünün derecesi ve gelişim aşaması belirlenecektir.
Üç tip vestibüler disfonksiyon vardır. Bunlar; periferik, merkezi ve karışıktır. Vestibüler disfonksiyonun tezahürünün üç aşaması ve üç gelişim aşaması vardır; telafi, alt telafi ve dekompansasyon şeklindedir. ENG’nin bazı sınırlamaları vardır. ENG’nin lateral yarım daire kanalların işlevini kaydettiğini ve ön ve arka yarım daire kanallar ile küresel ve eliptik keseler hakkında bilgi toplamadığını vurgulamak önemlidir. ENG testi, döner, dikey ve diğer spontan ve indüklenmiş nistagm türlerine duyarlı değildir.
Bu incelemeler artık videonistagmografi (VNG) yardımıyla mümkündür. VNG, klinik uygulamada giderek daha fazla kullanılan ikinci invaziv olmayan yöntemdir. Göz küresi hareketlerinin video telemetri prensibine dayanan VNG’de, farklı yönlerde (dikey, yatay, çapraz) spontan veya pozisyonel nistagmusların video fotoğrafı çekilir. Artefakt olmadan (kayıt sırasında hareket yanıp sönmesi veya elektriksel gürültü) yatay ve dikey göz hareketlerini hızlı ve doğru bir şekilde yakalar. VNG gözler tamamen açık olarak yapılır.
Göz hareketi, monoküler ve dürbün maskesi kullanılarak bir kamera kayıt cihazı ile kaydedilir. Yöntemin çözünürlüğü, kamera kaydedicinin çekim hızıyla sınırlıdır (şu anda mevcut en yaygın olanı saniyede 100 kare video kamera kapasitesidir). Göz bebeği hareketlerinin ve kornea üzerindeki ışık reflekslerinin videolarının bilgisayarla işlenmesi gerçekleştirilir ve göz hareketlerinin iki boyutlu görüntüsü elde edilir. VNG, Fitzgerald-Hallpike ikili kalori stimülasyonunu grafik görüntü ve indekslerinin birbirleriyle ilişkili olarak dijital bilgisayar analizi ile kaydeder; bu, otonörolojideki asimetrilerin net bir şekilde belirlenmesi için önemlidir.
Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel (VEMP) testi son yıllarda incelenmiştir. Bu test yapılırken, alıcı otolit organlarından biri olan küresel keseyi uyarmak için yoğun ses kullanılır. Bu uyarı, vestibüler sinirin alt dalından elektrofizyolojik bir yanıt ortaya çıkarır. İpsilateral sternokleidomastoid (SCM) kasında gevşemeyle oluşan vestibülospinal reaksiyon, aktivitesi değiştirilerek ölçülür. Elektromiyografi (EMG) kullanılarak kaydedilir. SCM kası kullanılır çünkü cilt yüzeyinde elektrotlarla EMG teknolojisinin mevcudiyeti nedeniyle bu kasa verilen yanıt güvenilir kabul edilir.
Başlangıçta, VEMP bir arka plan kas kasılmasıyla ve ardından akustik uyaranın uygulandığı kulaktan 30 saniye süreyle 90-100 dB akustik tıklama uyarımı ile kaydedilir. VEMP testi, labirentin norm ve patolojide değerlendirilmesi için umut verici kabul edilir. Son zamanlarda, manyetik bobinlerin ve tarayıcı lazer oftalmoskopların kullanımıyla muayene yöntemleri giderek daha önemli hale gelmiştir. Bu yöntemlerin temel amacı periferik ve santral vestibüler ve okülomotor bozuklukların ayırıcı tanısıdır.
Enflamatuar nitelikteki dış, orta ve iç kulakların akut patolojisi ve diğer oluşumlarda, vestibülometride fonksiyonel yükler rotasyonel stimülasyon uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Kalorik uyarı sınırlıdır. Kolesteatom, retraksiyon cepleri ve diğer patolojilerle komplike olan pürülan kronik otitis media ile, kontrastlı MSCT’nin zorunlu randevu ile fistül (presör) testleri ve rotasyonel uyarı gereklidir.
İki taraflı veya asimetrik sensörinöral işitme kaybında farklı oluşumlarda, vestibülometrik inceleme, psiko-nörologlar, hematologlar, omurgalılar, endokrinologlar ve toksikologların konsültasyonları ile kalorik ve rotasyonel uyarılar kullanılarak yapılır. Otonörolojik muayene mutlaka kulak labirenti, temporal kemik, servikal omurga, kafatası ve beyindeki işitsel ve vestibüler sistemlerin durumundaki yapısal değişiklikleri tespit etmeyi mümkün kılan çalışmaları içermelidir. Kontrastlı multispiral bilgisayarlı tomografi (MSCT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanılarak gerçekleştirilirler.
Klinik hekimlerin nozolojik tanı için morfolojik, etiyolojik ve patogenetik faktörleri göz önünde bulundurarak hastalıklar hakkında geniş bilgi elde etmeleri için duyusal sistemlerin fonksiyonel durumuna ilişkin verilere ihtiyaç vardır. Sonuç çıkarmak için, vestibüler sendromların en sık kullanılan sınıflandırması, sendromotopik şemaya göre kullanılır:
Periferik ve merkezi sendromlar bu şema ile ayırt edilir. Periferik sendrom, labirent ve radiküler olanları içerir. Merkezi sendromlar, alt bölge ve bölge üstü olmak üzere ikiye ayrılır. Subtentorial sendromlar, subnükleer, nükleer ve süper nükleer olmak üzere alt bölümlere ayrılmıştır. Supratentorial sendromlar arasında diensefalik-hipotalamik, subkortikal ve kortikal yer alır. Genellikle kombine vestibüler sendromlar tanımlanır.
Bu sınıflandırma evrensel değildir. Ancak, araştırmacıların vurguladığı gibi, evrensel olanın yaratılmasındaki engel, CNS’deki vestibüler temsilin “her yerde bulunması” dır. Ek olarak, iç ve dış çevredeki çeşitli değişikliklere ince duyarlılık ve “vestibüler triad” olarak bilinen benzer semptomlara sahip vestibüler semptom kompleksinin genelliği, vestibüler bozuklukların nosolojik prensibe göre sınıflandırılması ilkesinin gelişimini zorlaştırmaktadır.
Kulak labirentindeki bozukluklarının özgüllüğü göz önüne alındığında, işitsel ve vestibüler sistemlerin reseptör yapılarının anatomik, fizyolojik ve fonksiyonel yakınlığı nedeniyle, periferik kokleovestibular sendromu izole etmek mantıklıdır. Vestibüler ve işitsel sistemlerin merkezi bölümlerindeki spesifik değişiklikler, karışık işitsel-vestibüler sendrom için merkezi işitsel-vestibüler sendrom ve bunların kombinasyonunun oluşumunun temelidir.
Kaynakça:
https://www.boystownhospital.org/services/ear-nose-throat-institute/hearing-balance/vestibular-tests-treatments
https://neuropt.org/docs/default-source/vsig-english-pt-fact-sheets/common-vestibular-function-testsa2b735a5390366a68a96ff00001fc240.pdf?sfvrsn=5ab45343_0&sfvrsn=5ab45343_0
https://www.audiologywny.com/vestibular-tests
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu