Kalp nakil için alınırken, eşzamanlı olarak akciğerler ya çift akciğer, ya tek ya da iki tek akciğer olarak temin edilir. Bu, bir cerrah her ikisini aynı merkezdeki iki ayrı hasta için almaması halinde, hem kalp cerrahı hem de akciğer cerrahının orada olacağı anlamına gelir. Torasik organların temini için, iki akciğerin her birinin farklı merkezler tarafından alındığı ve kalbin başka bir merkez tarafından alındığı varsayıldığında, en fazla üç farklı cerrah bulunabilir. Böylesine çok organlı bir prosedürü başarıyla uygulayabilmek için birbirleriyle en üst düzeyde işbirliği ve iletişim gerektirir. Kalp cerrahı önce başlar ve kalbi inceler, sternotomi, tüm ekipler hazır olduğunda, oturum açtıktan ve temel kontroller yapıldıktan sonra orta hatta yapılır. Hemostaz, bol miktarda kemik mumu kullanılarak elde edilir ve perikardiyum ortadan ikiye bölünür.
Üç perikardiyal destek sütürü, perikardiyal açıklığın her iki tarafına konularak bunları hemostatlara etiketlendirilir. Uygulamalara göre, perikardiyal destek sütürlerinin bu noktada örtülere tutturulmaması önerilir. Bunun nedeni perikardda gerilime neden olmasıdır ve akciğer cerrahı bir Valsalva manevrası ile akciğerleri incelemeye ve almaya çalışırken kalbi sıkıştırarak hemodinamik bozulmaya neden olur. Kalp uygun şekilde görselleştirildikten sonra, aterosklerozu değerlendirilmesi için, koroner arterleri palpe edilir, kalbin kasılmasını görsel olarak doğrulanır ve sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter ve aortu kontrol edilerek kalbin durumu kontrol edilir. Sistemik venöz drenajda veya pulmoner venöz drenajda herhangi bir palpe edilebilir heyecan veya herhangi bir anormallik olup olmadığını kontrol etmek de önemlidir. Cerrahların uygulamalarına göre intrakardiyak basınçları ölçülmelidir, pulmoner arter (PA), sağ atriyal (RA) ve sol atriyal (LA) ve çapraz kontrol için bunları implante eden cerrahla iletişime geçilmelidir, ayrıca plevranın açılmaması da önemlidir ve bu, akciğer cerrahının ilgi odağı haline geldiği zamandır.
Akciğer cerrahına sıra geldiğinde, plevra geniş açılmalıdır ve genellikle diatermiyi kullanmak yerine plevranın keskin bir şekilde açılması önerilir. Çünkü plevranın diatermi ile açılmasının, yanlışlıkla akciğer yüzeyini deldiği için hava sızıntısına neden olduğu birçok örnek vardır. Plevranın bir kısmı künt olarak açıldıktan sonra, plevranın arkasına ancak akciğer dokusunun üstüne bir parmak sokulabilir. Plevranın geri kalanını standart bir şekilde bölünmesi için akciğeri koruyan parmakla güvenli bir şekilde kullanılır. Bu aşamada akciğerler ve atelektatik alanlar incelenerek akciğer valsalva için hazırlanır. Akciğer cerrahı bunu anestezi uzmanı ile görüştükten sonra alt loba ulaşır ve burada perikardiyal kalış sütürlerini kancasız bırakmayla ilgili daha önceki noktaya değinmek önemlidir.
Eğer takılırlarsa ve valsalva uygulanırsa, kalp sıkışmış kalp zarıyla akciğerler arasında sıkışır ve buda kan basıncında ani bir düşüşe neden olur. Bu nedenle, perikardiyal destek sütürlerini takılmadan bırakılır ve plevrayı geniş bir şekilde kesilerek kalbin daha fazla hareket alanı olması sağlanır. Kompliyans kontrol edilerek ve kitle veya kontüzyon gibi herhangi bir anormalliğin olup olmadığı incelenerek akciğerin durumu belirlendikten sonra, kalıcı sütürler her iki tarafa da takılabilir. Kurum protokolüne bağlı olarak pulmoner ven kan gazları sağ üst, sağ alt kısımdan alınır ve tedarik daha sonra standart tarzda devam eder. İlk olarak aortu ve pulmoner arter kesilir, ardından SVC’yi pulmoner arterden ayırılırken aortu döndürmek için bir göbek bandı kullanılır. Daha sonra süperior vena kava (SVC) döngüye alınır ve azigos veni bağlanır. Azigos damarı kırılgandır ve yönetimi zor olan hızlı kanamaya neden olacak şekilde kolayca yaralanabilir. Genellikle heparin verilmeden önce IVC’yi (inferior vena cava) veya interatriyal oluğu kesmemesi tercih edilir, böylece hemodinamik ödün vermekten ve atriyal fibrilasyon gibi ritim bozukluklarından kaçınmak mümkündür. Bu nedenle, tedarik sırasında steril masa üzerindeki dahili defibrilasyon kaşıklarının her zaman açık ve kullanıma hazır bulundurulması gerekir.
Daha sonra standart heparin dozu – 30.000 ünite verilir ve bu hastanın kilosuna göre ayarlanır. Ardından kardiyopleji dikişi alınır ve aort kanüle edilir. Çift lümenli bir kardiyopleji kanülü önerilir ve hastanın aort kökü basıncını izlemek için basınç hattını transdükte edilir. Çünkü bu kardiyopleji perfüzyon basıncını bildirmede yardımcı olur. Kalp cerrahı aortu kanüle ettiğinde, akciğer cerrahı kese ipini pulmoner artere (PA) yerleştirir. Bu noktada cerrahlar Pulmoner arteri nereye böleceğine karar vermelidir. Bir yandan, kalp cerrahı için yeterli bir uzunlukta kalmak istenir, bu yüzden çok kısa kesilmemesi önemlidir Diğer yandan, PA’nın çatallanmasını akciğer cerrahı için sağlam bırakmak isteyebilir. Bu nedenle, genellikle doğru pulmoner arterleri bir kılavuz kullanılır ve kese ipi o seviyeye yerleştirilir. Kese ipi sütürü yerleştirildikten sonra, genellikle dik açılı bir kanül kullanılması ve kanülün eğimini pulmoner kapağa doğru yönlendirilmesi önerilir. Bunun nedeni, pulmoner arteriyel yıkamanın uygun olmayan şekilde perfüzyonunu önlemektir.
Genellikle, bazı yeni cerrahlar olanlar, kanülün eğimini sol pa’ya doğru çevirmek dışında her şeyi doğru yaparlar. Fakat bu, sağ akciğere minimum akışla sol akciğere tercihli akışla sonuçlanır, bu da sağ akciğerin uygunsuz şekilde korunmasıyla kötü perfüzyona neden olur. Farklı tipte bir kanül kullanılıyorsa, pulmoplejinin yeterli dağılımını sağlamak yine de önemlidir. Tüm ekipler hazır olduğunda, kalp cerrahı aortu çapraz klempler ve akciğer cerrahı prostaglandini uygular. Enjeksiyon bölgesi, o artere ek delinmeyi önlemek için PA üzerindeki kese ipi sütürüne mümkün olduğunca yakın olmalıdır. Prostaglandin kan basıncının düşmesine neden olduğu için bu, tüm ekiplerin son derece tetikte olması gereken zamandır. Ardından, SVC yakalanır ve sol atriyal uzantı, üzerine bir Satinsky klempi yerleştirilerek bölünür ve uç kesilir.
Klemp yerleştirilirken apendiksin veya sol sirkumflex arterin tabanına zarar vermekten kaçınmak için sol artiyal uzantıya traksiyon uygulamamak önemlidir. Bu nedenle, bazı cerrahlar sol artiyal uzantıya klemp yerleştirme fikrine karşıdır. Bununla birlikte, interatriyal oluktan havalandırma yapılıyorlarsa, o zaman bu IVC’yi bölmeden önce yapılmalıdır. Bir sonraki adım, IVC’nin ön duvarını bölmektir ve bu yapıldıktan sonra yaklaşık 3-4 vuruş beklenmelidir. Kalp boşalırken sabırlı olunmalı ve sarkık kalbin aortu mümkün olduğunca distal olarak ark damarlarına çapraz klemplenmeli ve kardiyopleji solüsyonunun infüzyonu başlatılmalıdır. Akciğer ekibinin perfadex çözümünü başlatabileceğinin, kalbin tamamen tutuklandığı fark edilinceye kadar olmadığı unutulmamalıdır, bu yüzden bunlar aynı anda başlatılmamasına dikkat edilmelidir. Bu arada cerrahın sol ventrikülü yumuşak olduğundan ve aortun sağlam olduğundan emin olmak için sürekli olarak sol ventriküle dokunarak hissetmesi gerekir.
Pulmopleji PA’ya perfüze edildiğinde, sol atriyal uzantıdan dışarı akışın görülmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. Akciğerlerin rengi, akciğerler havalandırmaya devam edilirken ve aynı anda FIO2’yi % 50’ye düşürürken yıkama solüsyonunun eşit dağılımını gösteren tekdüze ağartmayı aramak için izlemeye devam edilmelidir. Bu işlem sırasında kalbin manipüle edilmesinden kaçınılmalıdır. Sol ventrikül (LV) herhangi bir nedenle gerilirse, kardiyoplejiyi ve pulmoplejiyi durdurulmalı, aort üzerindeki çapraz klempi serbest bırakılmalı ve kalp yavaşça gevşetilmelidir. Sonra çapraz klemp tekrar uygulanarak, kardiyopleji ve pulmoplejiye devam edilmelidir. Ayrıca gerilme devam ederse, LA uzantısı daha fazla açılmalıdır. Fakat bu hala işe yaramazsa, havalandırma için interatriyal oluğu kullanılmalıdır. Bu işlemde genellikle yaklaşık 4-6 litre perfadex solüsyonu verilir, ancak bu hastane protokolüne göre değişebilir.
Perfadeks çalışıyorsa kardiyoplejiyi çalışır durumda tutulmalıdır ve bu, perfadeksin koronerlere girmemesini ve kardiyoplejiyi temizlememesini sağlar. Pulmoplejiden önce kardiyopleji yapılırsa, klemp hala oradayken aortotomi yapılmalı, emmek ve kalbe herhangi bir perfadeks solüsyonunun gitmesini önlemek için aorta bir yonkaeur emici yerleştirilmelidir. Hem kalp hem de akciğer için tüm yıkama yapıldıktan sonra, pulmoner arter kanülü çıkarılır ve prolen sütür kesilir. IVC daha sonra, sağ alt pulmoner vende herhangi bir yaralanmadan kaçınmaya özen gösterilerek tamamen bölünür. Bir sonraki adım, sol atriyumun en uygun şekilde bölünmesidir. Önerilen yaklaşım, arka LA duvarını keserken kalbi yavaşça yukarı çekip, insizyonu büyütmek için bir metzenbaum makas kullanarak akciğerler için en az 1 cm’lik kenar için yeterli bir LA kafı bırakarak devam etmektir.
Sağ tarafta, IVC’ye ulaşıldığında diseksiyon durdurulmalıdır ve bu noktada, kalbin sola çekilmelidir. Sarkık kalp ve kansız alan ile interatriyal oluğu incelemek daha kolay olmalıdır ve akciğer implantı için en az bir santimetre bırakılmalıdır. Son olarak, ne kadar aorta ihtiyaç duyulduğuna bağlı olarak aortu olabildiğince yüksek transeksiyon yapılabilir. PA için kesi, kanüle edilmiş olduğu yerden uzatılmalıdır ve PA’nın karinasını görselleştirilmeli, sağ PA’nın açılması görüldüğünden emin olunmalıdır. Daha sonra PA çatallanma akciğer bloğu ile kalacak şekilde bölünmelidir ve bölerken çok fazla çekiş kullanılmamalıdır, çünkü bu distorsiyona neden olabilir. Bununla birlikte kalp ekibi için yeterli PA bırakacak şekilde orijinal kesiğin dik olduğundan emin olunmalıdır. Tüm bölmeler tamamlandığında, SVC’deki klips serbest bırakılır, SVC’yi, azigos damarı ve kalp yavaşça kaldırılırken geride tutan diğer her şey bölünmelidir. Bu işlemler bittikten sonra akciğerler daha sonra standart şekilde toplanır. Yemek borusunu hissedebilmesi için nazogastrik tüpe sahip olmak her zaman yararlıdır.
Kemer damarları ve innominate arter bölünür, bu noktada trakea açığa çıkar ve ilmeklenir, trakea daha sonra % 60 tidal hacimde zımbalanır. Akciğerler daha sonra arka masaya alınır ve her pulmoner venden 250 cc retrograd flush verilir. Retrograd yıkamayı etkili bir şekilde gerçekleştirmenin farklı yolları vardır. Bazıları bunu göğüste yerinde yapar, bazıları ise akciğer bloğunu arka masaya götürür. Genellikle arka masaya götürmeyi ve ven başına 250 cc perfadeks uygulaması tercih edilir. Bir teknik, ucunda şişirilmiş bir ampul bulunan bir kat kateterdir ve floş tatbik edilirken sırayla her damara yerleştirilir. Bununla ilgili uyarı, pulmoner ven ostiumunu (hassas olan) istemeden aşırı şişirerek yaralayabileceğidir. Diğer teknik, Henry Ford Sağlık Sisteminden Dr. Hassan Nemeh’in kişisel iletişimi, kendiliğinden şişen bir balonu olan retrograd bir kardiyopleji kateteri kullanmaktır, bu nedenle çok daha güvenli ve daha az travmatiktir. Bununla ilgili tek sorun, standart kitin bir parçası olmamasıdır, bu nedenle satın alma cerrahları yanlarında getirmeyi unutmamalıdır. 
Kullanılabilecek yine başka bir teknik, borunun ucunda bulunan kauçuk boruyu kullanmaktır. Tüpü pulmoner vene yerleştirilir ve ardından sıkı bir sızdırmazlık sağlamak için ven sıkıştırılır. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, perfadeks solüsyonunun masanın sadece 30 cm yukarısında olması ve yerçekimi ile çalıştırılmasının önemli olduğuna dikkat edilmelidir, ayrıca akciğer ödemine neden olabilecek aşırı basınç uygulamaktan kaçınılmalıdır. Retrograd perfüze edilirken pulmoner arterde herhangi bir pıhtı olup olmadığı kontrol edildiğinden emin olunmalıdır. Küçük emboli görülmesi alışılmadık bir durum değildir. Ne kadar büyük pıhtılar görülse de, implantasyon merkezinde retrograd bir yıkama bırakılmalı veya tekrarlamayı seçebilecek implant cerrahını uyarmak önemlidir. Bazı ekipler bu gibi durumlarda Ex-Vivo Akciğer Perfüzyon (EVLP)’yi kullanır. Retrograd yıkamanın tamamlanmasından sonra kalan pıhtı olup olmadığının değerlendirilmesi için PA’nın içine bakılmalıdır.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-long-term-outcomes-after-lung-transplantat
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu