Bir DCD akciğer nakli için öneri alındığında, cerrah ve göğüs hastalıkları uzmanı standart bir öneri olarak işleme alır. Daha spesifik olarak, kan gazları, X-Ray, CT taraması, ventilasyon zaman çizelgesi ve bronkoskopi bulguları analiz edilmelidir. Donör ölümünün doğası da boğulma veya asılı kalma gibi olaylar açısından çok yakından incelenmelidir. Standart bir beyin ölümünden sonra bağış (DBD) önerisine kıyasla bir DCD akciğer nakli değerlendirmenin anahtarı, hedef PaO2’nin bir kural olarak 350 mmHg olmasıdır. Bazı klinik uygulamalarda, p ve f oranı yeterli olmadıkça bir DCD akciğer inceleme girişiminde bulunulmaz. Özellikle DCD hacminin çok yüksek olmadığı merkezlerde 350 mmHg kullanmak iyi bir başlangıç noktasıdır. Tüm DCD akciğerlerini Ex-Vivo Akciğer Perfüzyona (EVLP) yerleştiren ve farklı kılavuzlara sahip birkaç merkez vardır. Bir DBD nakli için, 300 mmHg veya daha düşük bir PaO2 ile bile akciğeri incelemeye çalışılır.
Bu tutarsızlığın nedeni, standart bir DBD’de akciğeri alma, değerlendirme, kan gazlarını kontrol etme ve akciğerin nakil için uygun olup olmadığına ameliyathanede karar verme yeteneğine sahip olunmasıdır. Merkeze gitmeden önce akciğerin durumu belirlenmesi gerekir, çünkü akciğerin radyolojik olarak ve fizyolojik olarak kabul edilebilir olduğundan emin olunmalıdır. Sonuç olarak, DCD akciğerinde ameliyat öncesi değerlendirmede çok dikkatli olunmalıdır. Özellikle toronto gibi tüm DCD akciğerlerinin EVLP’ye alındığı belli merkezler vardır ve dolayısıyla PaO2 oranının ne olduğu önemli değildir. Daha sonra EVLP’deyken bu akciğerleri değerlendirirler, ancak henüz tüm merkezler bu lükse sahip değildir. Alıcı merkezinde bir DCD Akciğer nakli tedariki başlatılmadan önce, bazı sorular bir kontrol listesi formatında sorulmalıdır ve bu sorular aşağıdaki gibidir:
• Yaşam desteği nerede geri çekiliyor?
• Yeterli merkezi damar erişimi var mı?
• Hasta ekstübe edilecek mi?
• Ventilatörün bağlantısını kesmek ve tüp şüpheli zor entübasyondan ayrılmak kabul edilebilir mi?
• NG / OG’yi emerken bırakacaklar mı?
• Para çekme-sertifikasyon sonrası kurum politikası nedir?
• Ekip ne zaman sakin döneme başlayabilir?
• Geri çekilmeden önce bronşlara izin verecekler mi?
• Ne kadar heparin veriliyor? En az 30.000 birim mi? (Değilse, ilk perfadex torbasına 50.000 ünite eklenmelidir)
• Heparin ne zaman uygulanmaktadır? (İdeal olarak yaşam desteğinin kesilmesinden en az 3-5 dakika önce olmalıdır)
• En az 2 geniş çaplı çalışan emiş mevcut mu ve yeterli miktarda yumuşak sulu çamur mevcut mu?
• Merkezde çalışan bir sternal testere ve göğüs serpme makinesi var mı?(Tercihen bir transplant yayıcı (biri sivri uçlu)
Akciğer tedarik ekibinde Yaşam desteğinin fiilen geri çekilmesi için 2 cerrah olması tercih edilir. Geri çekme, endotrakeal tüpün çıkarılmasıyla başlatılır, ancak bazı durumlarda, hava yolunu sağlamadaki potansiyel zorluk nedeniyle yoğun hava yolu ödemi olduğunda, bunun yerine anesteziyoloji ekibiyle görüşüldükten sonra ventilatörün bağlantısı kesilir. Yaşam sürdürme tedavisinin kesilmesi sırasında nazogastrik tüpün (NG) sürekli aspirasyonda tutulması önemlidir. Bu hareket mide içeriğinin aspirasyonunu önler ve yemek borusu yakınında diseksiyonu kolaylaştırır. Ekstübe edilmeden önce NG’nin önemini anestezi ekibine iletmek de önemlidir. Cerrahi ekip daha sonra temizlenir ve bitişik ameliyathanede veya steril koridorda hazırlanır.
Hasta, ameliyathaneye son saygılarını sunmak için geliyorsa, bir eli aile için dışarıda bırakılarak steril bir şekilde hazırlanır ve örtülür. Oskültasyon yapmak ve ölümü ilan etmek için stetoskop kullanımı için steril bir kılıf mevcuttur. Yıkama solüsyonu, ilk perfadex torbasına prostaglandin enjekte edilerek hazırlanır. Hatlar daha sonra steril alandan geçirilir, IV kutbuna asılır ve daha sonra erişilir. Alternatif olarak, yıkama torbaları, yeniden oluşturulduktan ve çivilentikten sonra masanın yan tarafındaki buz kutusunda tutulabilir.
Yerel hastane protokolüne göre kişinin ölümü bildirildikten sonra yeniden entübe edilir. Median sternotomi yapılır, pens ve makasla pick up tekniği ile perikard açılır, ayrıca DCD tedariki sırasında bovie kullanılmadığı unutulmamalıdır. Tedarik ekibiyle daha önce görüşülen bir konumda, inferior vena cava (IVC) daha sonra karaciğer kısmi transeksiyonla havalandırılır. Bu noktada karaciğer ekibinin, diyaframın altından erişimleri yoksa inen torasik aortu göğüste klemplemeye çalışır. Torasik ekip, karın organlarını perfüze etmeye başlayabilmeleri için çapraz klempi yerleştirmeye yardımcı olabilirler. Bunu da sol plevrayı hızlı bir şekilde açarak, alt pulmoner bağları serbest bırakarak, akciğeri harekete geçirerek, ardından inen torasik aortu keskin bir şekilde döndürerek gerçekleştirebilirler.
Pulmoner Arter Yıkama Teknikleri
Cerrahların deneyimlerine göre, düz, sert bir kanül kullanmak, özellikle tek bir cerrah olduğunda veya yetersiz yardım olduğunda daha kolay olduğudur. Bir # 15 bıçak kullanılarak, sağ ventriküler çıkış yolunda (RVOT) kanül girişine izin verecek kadar küçük bir çentik açılır ve kanül, pulmoner valf boyunca ilerledikten sonra pulmoner artere (PA) yerleştirilir. Bu, etkili bir şekilde eşit antegrad PA sağlarken bir ip ihtiyacını ortadan kaldırır ve kanülü etkin bir şekilde yerinde tutar. Nitelikli yardım mevcut olduğunda, ana pulmoner arter üzerine bifürkasyonun hemen altına veya daha fazlası RVOT’a doğru 4-0 Prolene kese ipi sütürü yerleştirilir. # 11 balde kullanılarak bir arteriyotomi gerçekleştirilir ve bu daha sonra bir bademcik veya Schnitz ile nazikçe dilate edilir, dik açılı ve düz bir kanül yerleştirilir. Açılıysa, eğimin pulmoner kapağa doğru baktığından emin olunmalıdır.
Kanül, Perfadex yıkama solüsyonuna bağlanarak çıkan aort çapraz klemplenir, sol atriyal uzantı kesilir ve ardından 60-70 ml / kg Perfadex antegrad şeklinde infüze edilir. Her iki plevral boşluk parmaklarla künt olarak geniş bir şekilde açılır ve göğüs boşluğu yumuşak buzla doludur. Hasta Anesteziyoloji ekibi ve ikinci cerrah tarafından tekrar entübe edildikten sonra akciğerler 6-8 cc / kg tidal hacim ve % 50 fiO2 ile ventile edilir. İkinci cerrah daha sonra bronkoskopi ile ilerlerken, birinci cerrah flusha devam eder. Daha sonra, yıkama çalışılırken ve göğüs buzla yeterince doluyken havalandırılmalı ve flusha devam edilmelidir. Kanül perfadex solüsyonunun damlatılmasının ardından çıkarılır. Akciğerler daha sonra 30 cm H2O’da Valsalva manevrası ile görevlendirilir ve her iki akciğer sırayla standart şekilde incelenir. Kalp daha sonra standart bir şekilde çıkarılır. Bazı durumlarda, homogreft kapaklar için onay vardır ve kapakçıkları korumak için kalbi eksize ederken yeterli özen gösterilmesi gerekir.
Daha sonra diseksiyon önce alt pulmoner bağ (bilateral) ve arka perikardın bölünmesiyle başlar. Ana ve sağ pulmoner arter, aorttan ayrılarak çıkarılır. Bilateral olarak, inferior perikard daha sonra yemek borusu seviyesinde ve posterior perikard, yemek borusunun hemen üzerinde yatay bir şekilde pulmoner venlerin seviyesine bölünürken aort yayı daha sonra kesilir. Arkın üst yönü daha sonra açığa çıkarılır ve ark damarları boyunca mümkün olduğunca distal olarak bölünür, böylece arkın duvarının bir kısmı ve inen aort, ligamentum arteriyozumun bölünmesini önlemek için bir manşet olarak bırakılır. Daha sonra künt diseksiyonla karinanın hemen üzerinde izole edilen trakeaya dikkat edilir. Karinanın üstündeki trakea 3 halkalarının etrafından bir TA-30 zımba geçirilir. Akciğerler, baro travmayı önlemek için özellikle akciğerler alıcı kuruma geri gönderiliyorsa % 60 tidal hacme şişirilir ve endotrakeal tüp geri çekilir. Zımba, trakeayı bölmek için kullanılır ve akciğer bloğu, kalan eklerin bölünmesinden sonra vericiden çıkarılır.
Akciğer bloğu arka masaya alınarak retrograd flush 250-500 cc ve ven x4’te gerçekleştirilir. Retro flush sırasında PA’dan çok sayıda pıhtı veya trombüs görülürse, durumuyla ilgili bir görüşme yapılabilir, çünkü küçük pıhtılar nadir değildir. Çift akciğer bloğu daha sonra uyumluluk, renk, yetersiz perfüzyon alanları, atelektazi vb. açısından incelenir. Tedarik cerrahı, akciğerlerin nakil için uygun olduğuna emin olduktan sonra, alıcı cerrah çağrılır ve kabul edilirse, akciğerler arka masada bölünür ve standart şekilde paketlenir. Ana PA, pulmoner arter kanülünün giriş yerinde bölünmüştür. Atriyal manşet daha sonra pulmoner venlerin sol atriyuma yerleştirilmesinden yaklaşık 1 cm uzaklıkta oluşturulur. Atriyum daha sonra orta hatta makasla bölünür ve sol ana bronş, hiluma yakın bir TA-30 zımba ile bölünmüştür. Balon kateter ile pulmoner damarlar yoluyla iki taraflı olarak ilave bir litre soğuk Perfadex solüsyonu damlatılır. Akciğerler ilk olarak Perfadex içeren bir torbaya, ardından buz gibi soğuk salin içeren 2 torba ile paketlenir. Organlar daha sonra ilgili nakil merkezlerine taşınır.
Ayrıca tedarik ekibinde yalnızca bir cerrah varsa, Perfadex solüsyonu ile yıkama gerçekleşene kadar adımlar açıklandığı gibi gerçekleşir. Göğüs daha sonra buzla doldurulur ve havalandırmaya devam edilir. Cerrah daha sonra anestezi ekibiyle birlikte hastayı entübe eder, bronkoskopi yapar ve ventilasyonu başlatır. Cerrah daha önce açıklanan şekilde hasat etmeye devam eder.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-long-term-outcomes-after-lung-transplantat
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu