İzole bir kalp tedariki, göğüsten elde edilen tek organ olduğu anlayışıyla gerçekleşmektedir. Cerrahlar, olası bir olumsuzluktan kaçınmak, donörün hemodinamik stabilitesini ve anatomisini değerlendirmek için önce donörün EKG, eko, anjiyogram, laboratuarlar ve mevcut diğer görüntüleme türlerine yaşamsal belirtilerine dikkat ederler. Belki daha da önemlisi, donör kan grubu ve eşleşme bilgilerinin doğrulanması gerekir. Bunlar, donörün MHC durumu, antikor kontrolleri ve ABO kan grubu uyumluluğudur ancak sadece bunlarla sınırlı değildir. Hepatit B, Hepatit C ve HIV durumu gibi diğer donör bilgileri de sahadaki donör çizelgesinde iki kez kontrol edilmelidir. Belirlenen tutarsızlıklar derhal alıcı alandaki nakil ekibinin geri kalanına iletilir ve öngörülen kalp kütle oranı ve organın boyut uyumu açısından uygunluğu doğrulanır. Satın alma ameliyat ekipleri kayıtları için, alınan organın ülkenin belirlenen yasal kriterlerine göre bağış için rıza ve donör beyin ölümü durumunun bir kopyası alınır. Son olarak, satın alma ekibinin orijinal bilgilendirmesinden ve sahaya gelişinden bu yana bağışçının durumunda başka bir değişiklik olmadığı doğrulanır.
Spesifik olarak, laktat seviyelerindeki değişiklikler ve presör gereksinimlerindeki herhangi bir artış gibi kötüleşen laboratuar değerlerine dikkat edilmelidir. Tiroksin (T4) kullanımı da donör alım sürecinin bir parçası olarak önerilir. Tedarik ekibinin bir sonraki adımı, donör için uygun arteriyel ve venöz erişimin olup olmadığını değerlendirmek olmalıdır. Bazen donörün yalnızca bir femoral arteryel erişim hattına sahip olduğu görülür. Bu, abdominal ekip kanülasyonu sırasında aortu bağladığında hastayı herhangi bir kan basıncı takibi yapmadan bırakır. Bu nedenle, anestezi ekibi alarma geçebilir, bolus presör ilaçları verebilir ve bu da kalp üzerinde zararlı bir etkiye neden olabilir. Bu nedenle, radyal arter hattı veya brakiyal arter erişimi gibi üst ekstremite invaziv basınç izleme sistemi önerilir. Sternum, kan kaybını sınırlandıran ve hemostazı sağlayan standart bir şekilde medyan sternotomi yoluyla açılır. Hastanın hemodinamiğinin doğru bir tahminini elde etmek için sağ atriyum, sol atriyum ve pulmoner arterlerdeki intrakardiyak basınçları donör kalbinden ölçülür ve bu parametreler derhal implant cerrahına iletilir.
Bu önlemler, ekibe vericinin kalbinin kardiyak işlevinin anlık görüntüsünü sağlar. Kalp cerrahı, inferior vena cavayı (IVC) karaciğer cerrahıyla paylaşmak zorundadır. Bu, kalp cerrahı tarafından alınacak IVC uzunluğuna karşı karaciğer nakli ekibi tarafından alınan uzunluğa ilişkin bir görüşme konusu olabilir. Hırslı bir kalp cerrahı, IVC’yi diyafram seviyesinde kalp traksiyonu ile bölebilir, öyle ki IVC diyaframın altına çekilir ve karaciğer nakli ekibi için bir kısa bıraktığı ölçüde bölebilir. Bu nedenle, IVC’nin nereye kesileceğini önceden karaciğer cerrahıyla görüşmek akıllıca olur. Diyafram yansımasının üzerinde kalmak standart uygulama olmuştur. Hasat sırasında çekişten kaçınmak önemlidir, ancak çoğu zaman karaciğer ekibinin karaciğeri aşağı çektiği görülür. Tedarik cerrahı, donör kalbini açmak için yapılan havalandırmaya özellikle dikkat etmelidir.
Birden fazla takımın oturması ile bu tür ameliyatların tehlikeleri ortadan kalkar. Kalbi havalandırmak için kullanılan teknikler ya LA eki, interatriyal oluk, arka sol atriyal duvar yoluyla ya da doğrudan pulmoner venleri kesmektir. Pulmoner venlerden havalandırma yapmak yararlıdır, ayrıca pulmoner ven açıklıkları arka masaya bağlanabilir. Bununla birlikte, akciğer ekibi gibi diğer göğüs nakil ekipleri dâhil olursa, akciğerleri 4-6 litre perfadex ile perfüze edilir. Perfadex plus, donör akciğerlerin hızlı soğutulması, perfüzyonu ve soğuk statik depolanması için hücre dışı, düşük potasyumlu, dekstran bazlı bir elektrolit koruma çözümüdür, ayrıca önceden kalsiyum iyonları ve tham ile desteklenmiştir. Cerrahların deneyimlerine göre, sol atriyal uzantıdan havalandırmanın en iyisi olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte interatriyal oluktan havalandırma da yapılabilir ve bu çapraz klemp uygulamasından önce kesilerek çıkarılmalıdır.
Ancak büyük bir tehlike ile birlikte gelir, yani kalp atriyal fibrilasyona girebilir ve hemodinamik bozulmaya neden olabilir. Öncelikle arka sol atriyal duvardan havalandırma yapmak da bir seçenektir. Bunun için, önce sol atriyumun o kısmına erişmek için kalbi kaldırılır, ancak açıklık yapıldıktan ve kalp göğüs boşluğundaki konumuna geri bırakıldığında, deliğin açık kalacağı tahmin edilemez bu yüzden kalp yeterince havalandırılmalıdır. Ayrıca, kardiyopleji uygulaması sırasında kalbin kaldırılması aort yeterliliğine neden olabilir. Pulmoner damarlar, kökenlerinden kesilebilirler ve pulmoner arteri çatallanmayı korumak için ihtiyaç duyulana kadar yükseğe bölünebilir. İmplant cerrahına ek süperior vena kava (SVC) uzunluğu vermek için SVC’yi azigos venin yukarısına bölmek de akıllıca olur. Bunlar, alıcının anatomisini bilmenin ve implante eden cerrahla özel gereksinimleri görüşmenin önemli olduğu özel durumlardır.
Yetişkinlerde Doğuştan Kalp Hastalığı Alıcıları
Yetişkin doğuştan kalp hastalığı alıcıları, ilerlemiş kalp yetmezliği için kalp nakline ihtiyaç duyan ve geçmişte genellikle birden fazla açık kalp prosedürü geçirmiş kişilerdir. Bu nedenle, alıcı anatomisini yeniden yapılandırmak için ek donör dokuya ihtiyaçları olabilir. İmplante eden cerrahın anormal bir persistan sol süperior vena kava (PLSVC) olan alıcılarda, ekstra uzun süperior vena kavaya (SVC) ihtiyacı olur ve ayrıca alıcıda PLSVC ‘nin devamlılığının restorasyonuna izin vermek için innominate veni toplaması gerekir. Öte yandan, PLSVC ‘si olan donörlerde, donör kalp damar sistemi konusunda ekstra bilinçli olunmalıdır. Çünkü koroner drenajın, sağ atriyal (RA) yerine PLSVC ‘ye aktığı vakalar kaydedilmiştir. Alıcı için RA’ya drenajı doğrulamadan PLSVC ‘nin bağlanması felaket olabilir çünkü implantasyon ve dolaşım restorasyonundan sonra kalbin drenaj yolu yoktur, bu nedenle ödemli hale gelebilir ve birincil greft disfonksiyonuna yol açabilir. Hem alıcı hem de donör için ek sistemik ve pulmoner venöz drenaj anormalliklerinin dikkat edilmesi önemlidir.
Karmaşık doğuştan kalp hastalığı olan ve pulmoner arterlerin rekonstrüksiyonunu gerektirebilecek bir alıcı gibi belirli durumlarda, pulmoner arterlerin donör kalbi ile yeniden yapılandırılmasını gerektirebilir ve inen torasik aort veya innominat ven gibi ayrı ek doku alınması gerekebilir. Akciğerler yerleştirilmiyorsa mümkün olduğunda, yinelemeli bölümleme analizi (RPA) ve lisofosfatidik asit (LPA) ile birlikte pulmoner arter (PA) bifurkasyonu sağlanmalıdır. Bu hasta alt grubu için donör aortunun arkaya kadar uzun bir uzunluğunun sağlanması önemlidir, çünkü alıcıda yeniden yapılanma ve onarıma yardımcı olur.
Sol Ventrikül Destek Cihazı (LVAD) Eksplantları / Göğüs
Tedarik cerrahı, bu hastalarda çıkan aort üzerine bir çıkış grefti yerleştirildiğinden, yükselen aortu, donördeki üç ark dalını geçerek mümkün olduğunca distalden almalıdır. Bu, implante eden cerrahın aort anastomozunun nerede yapılacağına karar vermesi için yeterli uzunluk ve esnekliği sağlar.
Heterotopik Kalp Nakli
Ortotopik kalp transplantasyonu, eski hastalıklı kalbin standart eksplantasyonu ve göğüs boşluğuna yeni bir donör kalbin implante edilmesidir. 1970’li yıllardan beri heterotopik kalp nakli olarak adlandırılan başka bir kalp nakli şekli daha vardır. Bu bu prosedür için nadir olmakla birlikte birkaç seçilmiş endikasyon vardır. Alıcı cerrahın ameliyat yapması ve yeterli alanın sağlanması için ekstra bir aort uzunluğu ve pulmoner venlerin orijinlerine yakın bir yerde transekte edilmesi gereklidir. Tedarik eden cerrah, ayrıca mümkün olduğu kadar süperior vena kava (SVC) ve inferior vena cava (IVC) almalıdır. Pulmoner Arterin alıcıda bir greft materyali ile büyütülmesi gerekir, çünkü implante eden cerrah yeni kalbin pulmoner arterini alıcının doğal kalbinin pulmoner arterine bağlar. Bu nedenle, olabildiğince çok ön çatallanma pulmoner arter (PA) almak çok önemli hale gelir.
Kalbin çıkarılmasından sonra, bir patent foramen ovale (PFO) olup olmadığı kontrol edilir. Eğer varsa, kalbi daha serin bir yere koymadan önce mümkün olduğunca çabuk bir şekilde 4-0 prolen sütür kullanılarak bir PFO ile kapatılır. Pulmoner arter ve aortu, mitral kapağı, triküspit kapağı herhangi bir anatomik anormallik, pıhtı, bölgesel hastalık ve iyatrojenik hasar açısından incelenir. Bu noktada, alıcı cerrah herhangi bir yaralanma konusunda bilgilendirilir ve yaralanma varsa bu yaralanmaları onarmak için donör perikardiyumu paketlenebilir.
Sol Ventrikül Destek Cihazı (LVAD)
Bazı ekipler kardiyopleji kanülü donör aorta bağlı bırakmayı tercih eder. Bu merkezlerde, kardiyopleji kanülü aortun aşağıya doğru yerleştirilebilir. Bununla birlikte, kanül çıkarılırsa ve kanülasyon noktasını işaretlemek için sütür bağlanırsa, kanülasyon bölgesi daha yukarıda olabilir ve aynı yer implantasyondan önce kesilebilir. Kalbi koruyucu solüsyona koyularak tamamen içine daldırıldığından emin olunur ve ilk poşette buz koyulmazken ikinci ve üçüncü poşetlere buz koyulur. Kalbin (Paragonix Sherpa Pak) 4 derece santigratta eşit şekilde soğuması sağlayan özel kaplar vardır. Bu kaplar, tek tip soğutmayı sürdürerek ve belki de donörün sıcak iskemi süresini uzatarak donör kalp naklini optimize etmeye yardımcı olur.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-long-term-outcomes-after-lung-transplantat
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoðğu