Dikkatsiz olmaları ve ders sırasında öğretmenin talimatlarını takip edememelerinden dolayı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuklar eğitim sürecinde büyük bir problem oluşturmaktadır. Ayrıca çeşitli öğrenme güçlükleri vardır. DEHB, muazzam finansal maliyetler, ailelere stres, olumsuz akademik ve mesleki sonuçlar ile ilişkili klinik olarak heterojen bir nöro davranışsal bozukluktur. Yetişkinlik döneminde bu durum tamamen aşılmaz ve bağımlılık, tehlikeli davranış, başarısız meslek, yüksek boşanma oranı vb. için büyük bir risk olarak kalır. Bu durumun teşhisi farklı zaman dilimlerinde değişir. Minimal beyin hasarı veya minimal beyin disfonksiyonu olarak, durum 1994 yılına kadar adlandırılmış ve ilk kez hiperkinetik bozukluk olarak yeniden adlandırılmıştır.
Dikkatsizlik, dürtüsellik ve hiperaktivite olmak üzere üç ana semptom, bozukluğun hiperkinetik bozukluk (HKD) olarak adlandırıldığı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10), Teşhis ve İstatistik El Kitabının dördüncü baskısı olan her iki kılavuzda listelenmiştir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olarak adlandırılan Ruhsal Bozukluklar (DSM-IV). DSM-IV’te tanı, üç farklı çocuk grubunu içerir: ağırlıklı olarak hiperaktif-dürtüsel tip, ağırlıklı olarak dikkatsiz tip ve birleşik tip DEHB, erkeklerin kızlara oranı her üç alt grup için yaklaşık 4: 1’dir. Mayıs 2012’de, Amerikan Psikoloji Derneği, belirli öğrenme güçlükleri ile ilgili bölümde bazı değişiklikleri içeren Zihinsel Bozuklukların Teşhis ve İstatistik El Kitabının Dördüncü Basımını revize etmiştir. Sonuç olarak, DSM-5, Spesifik Öğrenme Bozukluğunu (ÖÖB), belirli akademik becerileri (örneğin, okuma, yazma veya aritmetik) öğrenme veya kullanma yeteneğini geciktiren bir nöro gelişimsel bozukluk türü olarak görür.
Bu bağlamda ÖÖB, esas olarak eğitim sistemi içinde kullanılan öğrenme güçlüğü ile eşanlamlı olmayan klinik bir tanıdır. Okuma, yazma ve matematik olmak üzere üç ana akademik alanda değerlendirme sırasındaki öğrenme zorluklarının spesifik tezahürlerini karakterize eder. Diğer nöro gelişimsel bozukluklar olarak adlandırılan varlıklar grubu, zihinsel engellilik, otizm spektrum bozukluğu, dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu, iletişim bozuklukları ve motor bozukluklarıdır. Sonuç olarak, teşhis için kriterler ne olursa olsun, DEHB, öğrenme problemleri için büyük bir neden olarak kalır. Farklı kılavuzları takip eden tanı kriterlerinde farklılıklar, farklı yaygınlık oranlarını etkilemiştir. Sonuç olarak, HKD’nin çocukların yaklaşık % 0,5’inde olduğu tahmin edilirken, nüfusun % 5 ila 11,4’ünde DEHB bildirilmiştir.
Teşhisteki farklılıkların hem teşhis hem de tedavi için önemli çıkarımları vardır. Çünkü hangi kriterlerin kullanıldığına bağlı olarak, bir çocuğun klinik bir bozukluğa sahip olduğu düşünülebilir veya edilmeyebilir, okul süreci ve bazı tedavilere ihtiyacı vardır. Birçok araştırmacı, gerçekte DEHB’nin normalden anormal davranışa doğru bir süreci temsil ettiğinden bahsetmiştir. Özellikle dikkatsiz tip ağırlıklı çocukların davranışsal araştırmaları, bu çocukların bazı özel problemleri olduğunu ortaya çıkarmıştır. Örneğin, dikkatsiz çocuklar hiperaktif çocuklara göre daha az dürtüseldir ve davranış problemlerini daha az gösterir. Aksine, daha endişeli, sosyal olarak içine kapanık, utangaçtırlar ve daha fazla içselleştirici semptomları vardır. Ek olarak, daha sık akademik başarısızlık ve öğrenme sorunları ortaya çıkarırlar.
Dikkatsiz çocukların kafası kolayca karışır, sık sık bakar, genellikle hayal kurar ve hiperaktif çocuklarda yaygın olmayan uyuşuk, hipoaktif ve pasiftir. Daha spesifik olarak, dikkatsiz çocuklarda, bilgi işlem hızındaki ve odaklanmış veya seçici dikkatteki eksiklikler onaylanırken, birleşik DEHB tipinde, sürekli dikkat (ısrar) ve dikkat dağınıklığı sorunu daha karakteristiktir. Bu bulgular, belki de dikkatsiz çocukların özel bir bozukluk grubu olarak tedavi edilmesi gerektiğini ve sadece bir DEHB formu olarak düşünülmemesi gerektiğini düşündürür. DEHB olan çocukların tanımlanmasında genetik belirteçler bulunmamasına rağmen, dopamin ile ilişkili genlerin patogenezde rol oynadığı kanıtlanmıştır. Bir tür kalıtım ek olarak, bu durumun aynı aile üyelerinde, özellikle ikizlerde mevcut olabileceği gerçeğiyle de doğrulanmaktadır. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışmada, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun otizm ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ile benzer genetik kökleri ve beyin yapısını paylaştığı gösterilmiştir. 
Dürtüsellik, her üç koşulda da karakteristik davranıştır. Ek olarak, bu koşullarda beyin yapısı, beyaz cevherde yaygın bozulmalarla birlikte özellikle korpus kallozumun yapısında anormal bulgular sunar. Bununla birlikte, OKB’si olan çocuklar, otizm veya DEHB olanlara kıyasla daha az yapısal değişiklik gösterir. Otizmli çocukların yanı sıra DEHB olan çocukların, ergenlik döneminde bile başlayabilecek OKB’ye kıyasla daha erken spesifik semptomlar göstermelerinin olası nedeni budur. Genetik analiz yapılırken, DEHB olan kişilerde bu sorunu olmayanlara göre daha yaygın olan sekiz kopya numarası varyantı (CNV’ler) tanımlanır. Aynı CNV’ler otizm ve şizofrenide de yer almaktadır. Bu bağlamda, yeni hipotez, otizm, şizofreni ve DEHB’nin benzer biyolojik temellere sahip olabileceği yönündedir. Bununla birlikte, bulgular DEHB için daha büyük etkiye sahip yatkınlık genlerini onaylamaz, ancak daha küçük etkili genleri belirleyebilirler. Tüm genom bağlantı çalışmaları, daha fazla araştırılması gereken kromozomal bölgeler için bazı ilginç sonuçlar sağlamıştır.
Bazı genetik bulgularla birlikte DEHB fenotipinin karmaşıklığı, endofenotipin belirlenmesinin kesin tanı için yararlı bir strateji olabileceğini düşündürmektedir. Bir endofenotip yani ara fenotip, kalıtımsal bir biyolojik özellik olarak tanımlanır. Ayrı bir biyolojik sistemin işlevini yansıtmada güvenilirdir ve hastalığın genetik nedeni ile klinikten daha yakından ilişkili olduğu varsayılır. Bu iki yaklaşımın (endofenotip ve genetik varyantlar) entegrasyonu muhtemelen daha kesin sonuçlara yol açar. Bu bağlamda, EEG kaydındaki artmış teta gücünün, DEHB için genetik riskin aday biyolojik bir belirteci olduğu varsayılmaktadır. DEHB olası nörolojik temeli bulmak için birçok görüntüleme tekniği kullanılır. Pozitron Emisyon Tomografisi, dikkat, sosyal yargı ve hareketten sorumlu alanlarda DEHB olan çocuklarda beyin metabolizmasının daha düşük olduğunu doğrular. Ayrıca FMRI, SPECT veya BOLD teknikleriyle de doğrulanır. Bununla birlikte, Q-EEG kaydı, beyin metabolik aktivitesinin daha uygun, ucuz ve yararlı bir göstergesi gibi görünür.
Karşılık gelen EEG sinyallerini üreten alandaki düşük metabolik aktivitenin, yavaş aktivitelerin (delta ve teta dalgaları) artırılması ve hızlı beta aktivitelerinin azaltılması ile karakterize edildiği doğrulanmıştır. DEHB’nin tanısal değerlendirmesinde Q-EEG’nin yararlılığına dair güçlü kanıt, Monastra ve ekibi tarafından yapılan bir çalışmadan elde edilmiştir. Birçok çalışma, DEHB’de bozulan ana beyin sisteminin yürütücü sistem olduğunu doğrulamıştır. Yürütme sistemine özgü iki parametre vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Sistemin genelleştirilmiş bir aktivasyonu olarak uyarılma,
• Sistemin çalışma belleği, eylem seçimi, eylem engelleme ve eylem izleme ile ilişkili dikkat ve odaklanmış aktivasyonu,
Daha önce de belirtildiği gibi endofenotip, DEHB çalışmasında önemli bir kavram haline gelir. Psikiyatride endofenotip anatomik, gelişimsel, elektrofizyolojik, metabolik, duyusal veya psikolojik ve bilişsel olarak kategorize edilebilir. Bu şekilde, endofenotip, genetik mekanizma için görünür davranışsal semptomlardan daha basit bir göstergeyi temsil eder. Belirli bir bozukluğun alt tiplerini tanımlamaya yardımcı olur, proband ve ailelerin genetik analizinde nicel bir özellik olarak kullanılabilir. Bu şekilde, DEHB popülasyonunun Q-EEG spektrum sınıflandırması, dört ana endofenotipi tanımlayarak geliştirilmiştir. Bunun yanında dört alt tip olarak görülür ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Merkezi olarak önden delta-teta frekans aralığının anormal artışının baskın olduğu alt tip I,
• Frontal orta hat teta ritminde anormal artışın olduğu II alt tipi,
• Önden anormal beta aktivitesi artışı olan III alt tipi,
• Posterior, santral veya frontal loblarda aşırı alfa aktivitesi ile karakterize IV alt tipi,
Yine de, DEHB’nin karmaşıklığı, birçok okul çocuğunda bu durumun yetersiz teşhisi veya yanlış teşhisi üzerinde etkilidir, aksine, bazı hiper teşhisler de mümkündür. Örneğin, bir araştırmada, birçok üstün yetenekli çocuk DEHB olarak tanı almıştır, çünkü onlar için olağan okul programı sıkıcı gelmiş ve hiperaktif davranış sergilemişlerdir. Yanlış teşhis aynı zamanda davranış sorunları, yüksek genel anksiyete, depresyon, konuşma sorunları, otizm spektrum bozukluğu veya epilepsi gibi DEHB’ye eşlik eden birçok komorbid bozukluğun sonucu olabilir. Bu durumda, gerçek DEHB diğer benzer koşullarla örtüşebilir. Nöropsikolojik bir perspektiften, komorbiditenin, aynı beyin dikkat ve davranışsal düzenlemelerde yer alan bilişsel mekanizmaların sonucu olduğu düşünülmektedir.
Öğrenme problemi olan çocukların değerlendirilmesinde bir başlangıç olarak zekâ seviyesinin test edilmesi birincil önem taşır. Biofeedback, vücut fonksiyonlarının kalp atış hızı, deri aktivitesi, kas gerginliği, periferik sıcaklık, solunum frekansı ve beyin dalgaları gibi kontrolünün öğrenilmesine yardımcı olan bir tekniktir. Biyogeribildirim periferik veya merkezi olabilirken, neurofeedback, beyin aktivitesinin kendi kendini düzenlemesini öğretmek veya geliştirmek için kullanılan özel bir davranışsal terapi tekniğidir. Frekans bandı neurofeedbackın amacı, belirli bir beyin ağını etkinleştirmektir. Birçok çalışmada neurofeedback için ortak protokol, Q-EEG alt tipine bağlı olarak spesifik kafatası noktalarında teta aktivitesinin azaltılması ve beta beyin aktivitesinin optimize edilmesini içerir. Ayrıca DEHB olan grup için, Q-EEG alt tipine bağlı olarak kişiselleştirilmiş biofeedback protokolleri kullanılmıştır.
Bu tür bir terapi ile teta’nın azalmasını, beta beyin dalgalarının daha yüksek gücünü, teta / beta oranının değişmesini ve beyin hızı parametresinin değişmesini sağladığı açıktır. DEHB’nin değerlendirilmesinde, hastanın teta / beta oranı birçok çalışmada kullanılan bir parametredir. Beyin hızı parametresi, genel zihinsel uyarılmanın değerlendirilmesi için Pop-Jordanova N. ve Pop-Jordanov J. tarafından sunulan bir göstergedir. Yapılan diğer çalışmalarda bu parametrenin değerleri onaylanmıştır. DEHB olan çocuklarla ilgili elektrofizyolojik çalışmalarda en sık bildirilen bulgu, yaşa uygun normal kontrollerle karşılaştırıldığında düşük frekans aktivitesinin (ağırlıklı olarak teta) artmasıdır. Sonuçlar benzerdir ve normal kontrollere kıyasla DEHB olan çocuklarda ve ergenlerde elektrofizyolojik ölçümleri inceleyen önceki araştırmalara karşılık gelir. Bu, genellikle teta aktivitesinde bir artış ve beta aktivitesinde bir düşüş bildirilmiştir.
DEHB’nin karmaşık bir sendrom olduğu akılda tutularak, teşhis, esas olarak yürütme sistemini değerlendirmek için geniş nöropsikolojik değerlendirmeyi içermelidir çünkü semptomlar çocuktan çocuğa farklılık gösterebilir. Terapötik yaklaşımda, neurofeedback’in belirli beyin ağlarını eğitmek ve dolayısıyla davranışı iyileştirmek için mükemmel bir araç olduğu doğrulanmıştır, ancak terapist hala tedavide vazgeçilmez bir bileşendir. Çocuğun yakınında destek, talimatlar ve uzmanın varlığı başarının garantisidir. Bazı ülkelerde, okul ortamlarında stres yönetimi ve daha iyi başarı için eğitim becerileri için farklı biyolojik geri bildirim yöntemleri kullanılmaktadır.
Kaynakça:
researchgate.net/publication/281269147_Working_and_Learning_in_Times_of_Uncertainty_Challenges_to_Adult_Professional_and_Vocational_Education
edutopia.org/blog/dealing-with-uncertainty-classroom-students-ben-johnson
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu