5-24 yaş arasındaki ergenler ve genç yetişkinler, cinsel olarak Birleşik Devletler (ABD) nüfusunun yaklaşık %25’ini temsil eder, ancak tüm yeni cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) vakalarının yaklaşık yarısını oluşturur. Ergenler, cinsel olarak aktif herhangi bir yaş grubu arasında en yüksek Neisseria gonorrhea ve Chlamydia trachomatis insidansına sahiptir. Cinsel yolla bulaşan en önemli istenmeyen ABD yılda teşhis yaklaşık 200,000 ergenlerde pelvik inflamatuar hastalıktır (PID). Bu popülasyonda ayrıca ilk PID’den sonra yüksek CYBE riski vardır, bu da onları infertilite, dış gebelik ve kronik karın ağrısı gibi ilişkili üreme sağlığı sekelleri riskine sokar. Ergenlerin üreme yıllarına yeni girdiği göz önüne alındığında, CYBE ve PID azaltma çabaları en üst düzeye çıkarılmalıdır.
Adolesanlarda CYBE azaltma çabalarına gelince, çok faktörlü bir yaklaşım gereklidir. Ergenlerle sağlık profesyonelleri ile kesiştikleri yerde buluşmak (bu her zaman sadece bir doktorun ofis ortamında olmaz), ergenlerle seks hakkında gizli bir şekilde konuşmak, uygun şekilde tarama yapmak ve hastaları olumlu sonuçlarla bilgilendirmek gerekir. Ayrıca hem hastaları tedavi etmek hem de yeniden bulaşmayı önlemek için muayenelere teşvik etmek önemlidir.
Ergenlik Döneminin Doğal Riskleri Nelerdir?
Ergenlik, kişinin kendi kimliğini tanımlama arayışı olarak deneyimleme ve keşfetme ile karakterize edilen hızlı fiziksel, sosyal-duygusal ve cinsel değişim dönemidir. Birçoğu için, cinsel başlangıç ergenlik döneminde gerçekleşir. Cinsel açıdan aktif ergenler ve genç yetişkinler arasındaki bir dizi davranışsal, biyolojik ve kültürel faktör, bu yaş grubunda CYBE edinme riskinin daha yüksek olmasına neden olur. Biyolojik olarak, genç kadınlar artan servikal ektopi (genellikle servikal kanal içinde yer alan, serviksin dış yüzeyinde bulunan kolumnar hücrelere atıfta bulunan) nedeniyle CYBE’lere daha duyarlıdır. Bu ektopi alanları ince, vaskülarize epitel ile kırılgandır ve bu nedenle kan damarları vajinal ortamla yakın temas halindedir ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı muhtemelen azalan mukozal bariyerler oluşur.
Biyolojik faktörlerin ötesinde, ergenlerin korunmasız cinsel ilişkiye girme, birden fazla cinsel partnere sahip olma ve yüksek riskli cinsel davranışlarla sonuçlanabilecek uyuşturucu ve alkol kullanma olasılıkları daha yüksektir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine (CDC) göre, cinsel açıdan aktif lise öğrencileri tarafından bildirildiği üzere prezervatif kullanımı düşüktür. 2017 yılında yapılan ankette ABD’li lise öğrencilerinin %46’sı en son seks yaptıklarında prezervatif kullanmamıştır. Genç kadınlar, rahim içi cihazlar ve implantlar gibi çok etkili ve uzun süreli doğum kontrol yöntemlerini daha yüksek oranlarda kullanmaktadırlar, ancak bunlar bel soğukluğu veya klamidya gibi CYBE’lere karşı hiçbir koruma sağlamaz.
Lezbiyen, gey, biseksüel, transgender (LGBT) olarak tanımlanan cinsel azınlık gençliği, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için yüksek risk altındaki ergen popülasyonunun bir alt kümesini temsil eder. Pek çok LGBT genci dirençli ve başarılı olsa da, homofobi, heteroseksizm ve ebeveyn reddinin etkileri psikolojik sıkıntıya ve ardından kendine zarar verici riskli davranışlarda artışa neden olabilir. Cinsel azınlık gençlerinin cinsel ilişkiye girme, daha genç yaşlarda cinsel ilişkiye başlama, daha fazla sayıda cinsel partnere (≥4 partner) sahip olduklarını bildirme olasılıkları daha yüksektir. Heteroseksüel veya cis-cinsiyete kıyasla akranlarına göre bariyer kontrasepsiyon kullanma olasılıkları daha düşüktür. Transgender gençler (özellikle erkekten kadına transgender genç) daha yüksek HIV ve CYBE oranlarına sahiptir ve kendi kendine daha düşük önleyici sağlık muayenesi oranları ve genel olarak daha kötü sağlık olduğunu bildirmektedir.
Adolesanların Sağlık Hizmetlerinden Yararlanmaları
Adölesanların (LGBT, heteroseksüel ve cis-cinsiyet benzer) sağlık hizmetlerinden yararlanmaları karmaşıktır ve genel sağlık hizmetlerinden yararlanmaları düşüktür. Ergenler arasında daha yüksek CYBE oranları, cinsel sağlık ve üreme sağlığı için koruyucu bakım ve hizmetlere erişimin önündeki engelleri yansıtıyor olabilir. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), yılda en az bir koruyucu sağlık ziyareti önermektedir. Ancak veriler, ergenlerin sadece %40-80’inin 12 ay içinde birinci basamak sağlık hizmeti ziyareti bildirdiğini göstermektedir. Sigortalı ergenler üzerinde 2010 yılında yapılan bir araştırma, üçte birinin 13-17 yaşları arasında koruyucu bakım ziyareti yapmadığını ve diğer %40’ının hayatlarının bu 4 yıllık döneminde yalnızca bir koruyucu bakım ziyareti yaptığını ortaya koymuştur. Bakıma erişimdeki engeller arasında yalnızca hasta olduklarında randevuya ihtiyaç duyduklarına inanmak, ulaşım eksikliği, okul ve klinik saatleri arasındaki çatışmalar, gizlilikle ilgili endişeler, sağlık sigortasının olmaması, doğum kontrolü veya CYBE testi için ödeme yapamama ve CYBE hizmetlerine erişimi çevreleyen damgalama yer almaktadır.
Önleyici olmayan bakım ziyaretleri ergenler arasında biraz daha sık olsa da, yoğun bir uygulama ortamı ve bir klinisyenle kısa süreli görüşmeler, risk alma davranışları ve ortaya çıkan problemin dışındaki endişeler cinsel sağlık hakkında tam konuşma fırsatı vermeyebilir. Nordin ve ekibi, yoğun uygulama ortamları ve bir klinisyenle kısa süreli karşılaşmalar ne olursa olsun, tüm ergen ziyaretlerinin önleyici bakım hizmetleri sağlamak için bir fırsat olarak görüldüğü, fırsatların kaçmadığı bir paradigma önermektedir. Bir klinik, akut/hasta ziyaretlerini hastalar geciktiğinde iyi bakım ziyaretlerine çevirerek ergenler için koruyucu sağlık ziyaretlerinin sayısını başarılı bir şekilde artırır. CYBE’lerin ergenler arasındaki orantısız yükü göz önüne alındığında, cinsellik ve cinsel risk faktörleri hakkında konuşmaları içeren önleyici ziyaretler büyük önem taşımaktadır.
AAP, Amerikan Tabipler Birliği ve Ergen Tıbbı Derneği, doktorların rutin sağlık hizmetlerinin bir parçası olarak gençlerle cinselliği konuşmayı tavsiye etmektedir. Adolesanların sağlıklı ilişkiler ve davranışlar geliştirmelerine yardımcı olmada hekimlerin önemli bir rolü vardır. Bununla birlikte, ergenler sağlık hizmetleriyle kesiştiğinde, doktorlar kendilerini tam donanımlı hissetmeyebilir veya belirli cinsel sağlık ihtiyaçlarını yönetme konusunda uzmanlığa sahip olmayabilir. Literatür, birinci basamak pediatristlerinin, ergenlerle cinsellik ve cinsel risk alma davranışları hakkında önemli konuşmalar yapmakta tutarlı olmadıklarını göstermektedir. Adolesan hastalara sağlık denetimi ziyaretleri sağlayan AAP üyeleriyle yapılan bir ankette, çocuk doktorlarının %58’i ergen sağlık sorunlarına ilgi duymadıklarını bildirmiştir. Belki de daha endişe verici olan, ankete katılanların <%9’unun gençlere yönelik CYBE ve HIV testiyle ilgili AAP politikalarına veya CDC tavsiyelerine çok aşina olduğu gerçeğidir. Ek olarak, sağlayıcıların %25’i, ebeveynlerin rızası olmadan gençlerin CYBE testiyle ilgili kendi ülke yasalarını bilmemeleridir.
Çocuk doktorları üreme sağlığı hizmetlerinin adolesan sağlık hizmetlerinin önemli bir parçası olduğuna inanırken, yarısından azı (%46) cinsel açıdan aktif tüm gençler için CYBE testini önermektedir. Ayrıca büyük çoğunluğu (>%70) kondom reçete etmemiş veya dağıtmamış, etkili prezervatif kullanımı konusunda bilgi vermemektedir. Ergenlerin önleyici ziyaretler için birincil doktorlarını görme konusunda her zaman tutarlı olmadıkları göz önüne alındığında, sağlayıcıların CYBE taraması için başka fırsatlardan yararlanmaları gerekir. Okul temelli sağlık merkezleri (SBHC’ler), ergenlerin sağlık hizmetlerine erişebilecekleri bir diğer önemli yerdir.
SBHC’ler, klinikler ergenlerin zaten okulda günlerini geçirdikleri yerlerde bulunduğundan, zamanlama ve ulaşım dahil olmak üzere bu yaş grubu için sağlık hizmetlerinin önündeki bazı yaygın engelleri ortadan kaldırmaktadır. Bu merkezlerin çoğu kentsel alanlardadır ve öncelikle liselere, alternatif okullara veya farklı sınıf seviyelerine sahip okullara hizmet vermektedir. SBHC kullanan ergenlerin, bu klinikleri kullanmayanlara göre daha fazla birinci basamak sağlık hizmeti ziyareti ve daha az acil servis ziyareti yaptıkları gösterilmiştir. SBHC’lerin bazen okul bölgesi politikası veya ülke kanunu tarafından doğum kontrol hapları dağıtması yasaklanmış olsa da, bazıları bu hizmetleri sağlayabilir, ayrıca CYBE’leri tarayabilir ve tedavi edebilir.
Ergenler ayrıca acil servislerde (ED’ler) bakım ararlar. Acil servis, hastaları başka bakım kaynakları olmaksızın tedavi eden kritik bir güvenlik ağı olarak tanımlanmış ve ergenler, acil servisteki hasta popülasyonunun yaklaşık %15’ini oluşturmaktadır. Bir çalışma, 10-17 yaşındakilerin %18’inin ve 18-24 yaşındakilerin %25’inin önceki yıl bir acil servise başvurduğunu bulmuştur ve bu hasta popülasyonu için bu mekanda bulunan CYBE oranları önemlidir. PID, ABD Acil servislerinde CYBE için bakım arayan ergenler arasında en yaygın tanıdır ve çalışmalar maalesef bu ortamda PID’nin yanlış tedavi edildiğini göstermiştir.
Acil servis, ergenlerin sağlık hizmeti alması için hazır bir yer olsa da, özellikle ergen sağlık hizmetlerinin karmaşık doğası göz önüne alındığında, birçok zorluk ortaya çıkarmaktadır. Goyal et ve ekibi acil servise genitoüriner şikayetlerle başvuran ergenlerde CYBE prevalansının %26 olduğunu göstermiştir. Schneider ve ekibi acil servise genitoüriner olmayan şikayetlerle başvuran ergenlerde CYBE prevalansının %10 olduğunu bulmuşlardır. Acil bakımın doğası ve sürekliliğin olmaması göz önüne alındığında, pozitif çıkan ancak acil serviste tedavi edilmeyen hastaların takibi kaybedebileceği ve bu nedenle tedavi edilmeyeceği endişesi vardır. Bu, antibiyotik yönetimi ve aşırı tedavi ile ilişkili antibiyotiğe dirençli organizmaların gelişimi ile dengelenmelidir. Bu, acil servis ortamında ergen CYBE azaltma girişimlerinin bazı karmaşıklıklarını vurgulamaktadır.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33003676/
actforyouth.net/resources/rf/rf_confidentiality_1118.pdf
rimed.org/rimedicaljournal/2020/10/2020-10-19-perspective-chu.pdf
sciencedirect.com/science/article/pii/S1054139X17305086
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu