İhmal Edilen Tropikal Hastalıklar Nedir?

İhmal edilen tropikal hastalıklar (NTD’ler), tropikal veya nadir de olsa alt tropikal bölgelere has olan fakirleşmiş toplulukları etkileyen önlenmesi veya kontrolü zor olan çok çeşitli enfeksiyonlardır. Bu hastalıkların görüldüğü yerler, yaygın olarak tropikal bölgelerdir. Bulgulara göre, dünya çapında 149 ülkede ve bir milyardan fazla kişide bulunan NTD’ler, başta sıtma, tüberküloz ve HIV’dir. Ve sebep oldukları yıllık erken ölüm ve sakatlıkları göz önüne alındığında yaklaşık olarak 57 milyon yaşam kaybı ile sonuçlanmaktadır.
Bu hastalıkların birçoğu düşük maliyetli ilaçlarla kolayca önlenebilir, ancak bu enfeksiyonların sık görüldüğü alanların lojistik ve ekonomik zorlukları bunlarla mücadele etmeyi zorlaştırmaktadır. Buna rağmen, NTD’lerin etkisi son yıllarda daha fazla dikkat çekmiş ve bu enfeksiyonların bazılarının giderilmesinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.

NTD Örnekleri

Haziran 2018’den itibaren, WHO, çoğu zaten zengin ülkelerden elimine edilen, ancak dünyanın en fakir bölgelerinde kalan en az 21 enfeksiyon ve durumu NTD’ler olarak kabul etmiştir. Bu hastalıkların gelişimi tıbbi bakım yetersizliği, güvenli içme suyunun olmaması veya yeterli temizlik yokluğundan kaynaklanır. Ancak bu hastalıkların çoğu; kişi başına yılda 50 sent bir maliyete kadar tedavi edilebilir durumdadır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu veya kısaca UNICEF gibi kuruluşlarla birlikte, NTD’lere daha fazla dikkat çekmek ve bunları ele almak için, daha fazla siyasi irade ve kaynak toplamaya çaba sarf etmişlerdir. Ancak hâlâ bu enfeksiyonlar dünya genelinde altı kişiden birini etkilenmektedir.
NTD’lerle mücadeledeki ilk önemli dönüm noktası, dünyanın bu hastalıklarla mücadelede nasıl işbirliği yapabileceğini tartışmak için dünyanın dört bir yanından çeşitli kamu ve özel kuruluşlardan oluşan yaklaşık 200 kişilik bir grubun, İsviçre’deki DSÖ merkezinde bir araya gelmesiyle oldu. O zamandan beri, WHO ve ortakları, daha zengin uluslarda bulunanlara katılmayı çağırarak NTD’leri yok etmek ve azaltmak için planlar yaptılar.
NTD’ler kabaca dört kategoriye ayrılabilir:
• Bakteriler
• Helmintler (solucanlar veya kurt benzeri organizmalar),
• Protozoa (parazitler)
• Virüsler
Hayvanlardan (böcekler gibi), insanların birbirlerine temasından, yiyecek ve içecek kalıntıları ile kirlenmiş mutfak eşyalarından, sağlıksız gıdalardan, kirli su kaynaklarını tüketerek veya temas ederek yayılırlar.
Haziran 2018’den itibaren, WHO tarafından tanımlanan NTD’lerin listesi şunları içermektedir:
• Buruli ülseri: Daintree ülseri Bairnsdale ülseri ve Searls ülseri olarak da bilinir. Mycobacterium ulcerans’ın sebep olduğu bulaşıcı hastalıktır.
Chagas hastalığı: Amerika tripanozomiyazı olarak da bilinir. Trypanosoma cruzi isimli protozoanın sebep olduğu bir paraziter hastalıktır.
Dang, Dang Humması: Sivrisinekler tarafından bulaşan dang virüsü kaynaklı bir enfeksiyondur.
• Chikungunya: kelime anlamı Tanzanya’nın ana dilinde iki büklüm yapan demektir. Eklem iltihapları, şiddetli ağrılara bağlı hastanın hareketlerinde ve duruşunda kısıtlanma gelmesi bu tanımlamaya neden olmuştur. Enfekte Aedes türü sivrisinekler tarafından insanlara bulaşan zika virüsüdür.
Dracunculiasis: Gine solucanı olarak bilinen hastalık (GWD), Gine solucanının sebep olduğu bir enfeksiyondur.
• Ekinokokkoz: Diğer adlarıyla kist hidatik, hidatidoz veya halk arasında bilinen adıyla kist hastalığı, Echinococcus türü olan şerit solucanlarının sebep olduğu paraziter bir hastalıktır.
• Gıda kaynaklı trematodlar: Genelde balık ve su kaynaklı olma sebebiyle sadece gıda yoluyla bulaşan parazitlerdir.
• Afrika tripanosomiyazisi: Afrika uyku hastalığı olarak da bilinen hastalık, insan ve hayvanlarda görülen çeçe sinekleri tarafından bulaşan parazitsel bir hastalıktır
• Layşmanyazis: Tatarcık sineklerinin kan emme işlemi sırasında enfeksiyonu vücuda bulaştırdıkları layşmanya grubundan hücre içi parazitlerin memeli konaklarda oluşturdukları bir hastalık türüdür.
Lepra (Hansen hastalığı): Mycobacterium leprae isimli bakterinin sebep olduğu kronik enfeksiyon hastalığıdır.
• Lenfatik filariasis: Diğer adı filantiasis olan hastalık, sivrisinekler tarafından wuchereria bancrofti, brugia malayi ve brugia timori de olmak üzere parazit solucanlar tarafından bulaşan hastalıktır.
• Mycetoma: Aerobik aktinomiketik bakterilerin veya mantarların neden olduğu kronik bir deri altı enfeksiyonudur.
• Kromoblastomikoz: Uzun kromomikozu olarak da bilinen cladosporiosis, Fonseca hastalığı, Pedroso hastalığı, phaeosporotrichosis, veya verüköz dermatit, uzun süren bir mantar enfeksiyonudur. Cilt ve deri altında olan kronik bir mikozodur.
• Diğer derin mikozlar: Çeşitli mantarlar tarafından bulaşan cilt veya tırnak tabakalarını değil, aynı zamanda iç organları etkileyen mantar hastalıklarıdır.
• Kuduz: Rabies diğer adıyla Lyssa, merkezi sinir sistemini ağır şekilde etkileyen hayvanlardan insanlara geçen viral bir hastalıktır.
• Uyuz hastalığı: Mikroskobik bir böceğin neden olduğu kaşıntı ile başlayıp yaraya dönüşen bir hastalıktır.
• Diğer ektoparazitler: Deri üstünde veya altında tutunarak yaşayan böcekler (bit, pire, tahta kurusu, uyuz böceği, kene vb.) kaşıntı ve deri soyulmalarına yol açan, vücudunun üstüne bağlanarak yaşamını devam eden parazitlerdir.
• Schistosoma (Şistozoma): Salyangoz ateşi, diğer isimleriyle salyangoz humması, Katayama ateşi ve Katayama humması olarak da bilinir. Schistosoma (Şistozoma) türündeki asalak solucanların sebep olduğu bir hastalıktır.
• Toprakla bulaşan helmintiler: Halk arasında solucan, kurt ve şerit olarak da bilinir. Farklı sinir sistemleri ve organları ile çok hücreli organizmalardan bulaşan bir hastalıktır.
• Yılan ısırığı zehirlenmesi: Yılan ısırığı ya da yılan sokması, yılanın dişleriyle akıttığı zehrin sebep olduğu yaralanmadır.
• Teniazis (teniaz): Domuz eti tenyası, taenia solium parazitini taşıyan domuzun etini çiğ ya da az pişmiş olarak tüketen insanlarda veya tüketim yapmamış olsa dahi bir başka yolla parazitin bulaştığı kişilerde görülen kurtçuklardır.
Sistiserkoz: Domuz tenyası olarak da bilinen, Taenia solium tarafından dokuların enfeksiyon olmasıyla karakterize edilen bir hastalıktır.
• Trahom: Konjonktiva yani kornea ve göz kapaklarını saran, genellikle uzun süren bir tür göz hastalığıdır.
• Yaws: Diğer adı Frambezi olarak da bilinen bu hastalık genel olarak yüz derisinde, genital bölgesinde ellerde ve ayaklarda da görülür. Bu rahatsızlık çoğunlukla hafif bir kabartı ile başlar ve daha sonra dökülen bir kabuk oluşur. Bu kabuğa ana yaw ismi verilir.
Endemik treponematoz: Benek hastalığı, frengi, frambezi ve Ekvator frengisi gibi hastalıklara neden olan bir spiroket bakterilerin genel adıyla Treponemaların sebep olduğu hastalıklardır.

Kimler Etkilenir?

Çok çeşitli olmalarına rağmen, tüm NTD’lerin ortak bir bağı vardır; o da uygun olmayan yaşam koşullarında, yoksulluk içinde yaşayan insanları etkilemeleridir. Dünyadaki pek çok alanda hala temel temizlik anlayışına, temiz su ve modern tıbbi bakıma erişim yetersiz kalmaktadır. Her zaman olmasa da tipik olarak bu enfeksiyonlar, tropikal bölgelerde, özellikle toplulukların patojenleri ve parazitleri taşıyan veya ileten hayvanlarda, çiftlik hayvanlarında veya böceklerin çevresinde yaşadığı yerlerde bulunur.
NTD’lerin dünya üzerindeki yarattığı büyük etki, araştırmacıların ağzını açıkta bırakacak kadar şaşırtıcı geliyor. Çünkü dünyada bir milyardan fazla insan şu anda en az bir NTD (çoğu birden fazla hastalığa sahip) hastalığına yakalanmakta ve dünya nüfusunun yarısından fazlası enfeksiyon riski bulunan bir bölgede yaşamaktadır. Her yıl NTD olması nedeniyle 185,000 kişinin öldüğü tahmin ediliyor ve milyonlarca kişi kronik enfeksiyonlarla yaşamak zorunda kalıyor.
Uzun süreli sağlık sorunlarına, kişisel ve finansal strese ve fiziksel acıya neden olan NTD’ler zengin ülkeler yardım ettiğinde bu hastalıktan kurtulup, zayıflayabilir. Zaten fakir toplumların şartlarından dolayı baş gösteren bu hastalıklar onları çalışmaktan veya öğrenmekten alıkoyarak yoksulluk döngüsünü devam ettirip daha da kötüleştirmeye devam ediyorlar. Bireysel olduklarında bu hastalıklar finansal sıkıntıya yol açabilir, ancak bu hastalıkların sık görüldüğü topluluklar ve ülkeler arasında çoğaldığında, ekonomik olarak yıkıcı olabilirler. Bir tahmine göre, lenfatik filaryazis (filiyazis) olan ülkeler yılda 1 milyar dolar kaybediyor ve tek bir hastalık yüzünden ekonomik faaliyetlerinin yüzde 88’inide kaybediyorlar.
NTD’lerden etkilenenlerin fiziksel sağlığı üzerindeki etkisine ek olarak, araştırmalar zihinsel sağlıklarını ve psikolojik gelişimlerini de etkileyebileceğini göstermektedir. Erken ve sık paraziter enfeksiyonları olan çocuklar, yetersiz beslenme ve anemi açısından daha büyük risk altındadır. Bu durum öğrenme ve bilişsel yeteneklerini önemli ölçüde ve bazen geri dönüşümsüz olarak etkileyebilir. Bu enfeksiyonlardan dolayı kalıcı sakatlık yaşayarak hayatının kalan kısımlarında engelli olan bireyler; sakatlıklarından dolayı toplum tarafından damgalanır ve dışlanır. Genel olarak eğitim kurumlarından, istihdam olanaklarından faydalandırılmadıklarından dolayı zihinsel gelişimleri büyük ölçüde etkilenmektedir.
Gelişmekte olan ülkeler NTD’ler tarafından çok etkilenirken, zengin ülkelerdeki yoksul insanlar, ABD de dahil olmak üzere bağışıklık kazanmamaktadır. Yoksulluk sınırının yüksek olduğu Körfez Kıyısı ve Meksika sınırı boyunca bulunan Güney ülkelerinde, özellikle Porto Riko gibi ABD bölgeleri de korunmasızdırlar.
Araştırmacılar, yalnızca Teksas eyaletinde yaklaşık olarak 37.000 Chagas hastalığı vakası olduğunu tahmin ediyorlar. Örneğin, ABD’nin geri kalanında da 200.000’den fazla olduğuna inanılıyor. Dang humması virüsü ve chikungunya gibi sivrisinek kaynaklı NTD salgınları, ülke geneli ve tropik bölgelerde de meydana gelmiştir. Bazı araştırmacılar, küresel sıcaklıklar arttıkça ve uluslararası seyahatler yaygınlaştıkça vakaların daha sık olacağından endişe duymaktadır.

Zorluklar

Bu hastalıkları “ihmal edilmiş” olarak adlandırması tesadüf değildir. Pek çok NTD, devlet kurumları, halk sağlığı kurumları veya daha zengin ülkelerdeki araştırma kurumları tarafından göz ardı edilmektedir, çünkü bu hastalıklar genellikle onları etkilememektedir. Ne yazık ki, NTD’den etkilenen ülkeler genellikle yoksul oldukları için kendi başlarına hastalıklarla mücadele edememektedir. DSÖ’nün önderlik ettiği uluslararası koalisyonlar, NTD’leri ortadan kaldırmak için daha zengin uluslar ve küresel ortaklar alma konusunda ilerleme kaydetmiştir, ancak bilgi, kaynak ve koordinasyon eksikliği nedeniyle kat edilmesi gereken çok yol vardır.

Bilgi Eksikliği

Hastalıklarla mücadelede atılacak ilk adım, bu hastalığın nerede görüldüğü, kimleri etkilediği, hangi tedavinin en etkili olduğu gibi bilgilerle tanımaktan geçer. Ancak NTD’ler temel olarak düşük gelirli, çoğu zaman kırsal veya uzak topluluklarda meydana geldiğinden, sahadaki sağlık görevlileri sıklıkla hastalıkları etkin bir şekilde tanımlamak veya rapor etmek için ihtiyaç duydukları araçları sık sık kullanmazlar. Ancak bu bilgi olmadan, uluslararası kuruluşların doğru malzemeleri doğru yerlere göndermeleri zor olabilir.

Kaynak Yetersizliği

Her NTD ile mücadele etmek veya kontrol etmek için farklı bir strateji gerektirir. Bazıları büyük ilaç dağıtım programlarına, bazıları da vektör kontrolüne (sivrisinek spreyi gibi) veya her ikisine de ihtiyaç duyabilir.
Birçok ilaç şirketi NTD’leri tedavi etmek için büyük miktarda ilaç bağışında bulunur, ancak ilaçları etkilenen topluluklara götürmek, uzak bölgelere ulaşmak için yakıt ve bunları idare edecek personel de dahil olmak üzere önemli kaynaklar gerekir. Etkilenmeyen ülkelerde bu iş için kaynaklarından pay ayırmak istemez. Etkili tedavi veya önleme yöntemleri bulunmayan bu enfeksiyonlar için, yeni ilaçlar veya aşılar geliştirmek o kadar pahalı ve zordur ki, birkaç şirket veya kuruluş bunu üstlenmeye çalışmaktadır fakat yetersiz kalmaktadır.

Koordinasyon Eksikliği

Solucanlar, virüsler, parazitler ve bakteriler kendilerini jeopolitik sınırlarla sınırlamaz, ancak çoğu zaman hastalık kontrol çalışmaları bu şekilde gerçekleştirilir. Örgütler ve hükümetler böcek popülasyonlarını kontrol etmek veya ilaç dağıtmak gibi konularda iş birliği yapmak için bilgi ve varlıklarını bir araya getirdiklerinde daha az kaynakla daha fazla şey yapabilirler. Bu koordinasyon, hem varlıklı milletlerden yardım almak isteyenlerin, hem de yeryüzündeki kişilerin NTD’lerden en çok etkilendiği bölgelere aktif katılımını gerektirmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü bunu yapmak için çok çeşitli kuruluşlar ve hükümetler ile çalışıyor. Ancak kendi siyasi menfaatlerini ve yerlerini korumak için önce kendi oyunlarının hokkabazlığını yapıyorlar. Birinci derecede kendi işlerinin yanında bu insanlar için gerekli olan malzemelerin bulunup dağıtılmasını ancak evde baktıkları bir kediye zaman ayırabildikleri kadar ciddiyetle yaklaşabiliyorlar.

Siyasi İrade Eksikliği

NTD’leri küresel ölçekte ortadan kaldırmak, çok fazla siyasi irade gerektiren çok büyük miktarda enerji ve kaynak gerektirir. İktidardakiler, hükümetler, uluslararası kâr amacı gütmeyen kuruluşlar, milyarderler ve hayırsever şirketler de dahil olmak zorundalar. Ya da ilerleme kaydetmeleri için yeterli kaynak veya ses getiren bir fayda sağlamak durumundalar. NTD’lerle savaşmak için, dünya çapında varlıklı milletlerden ve kâr amacı gütmeyen kuruluşlardan (Carter Center gibi) yoğun bir ilgi var, ancak çok daha fazlasına ihtiyaç duyulmaktadır. Daha fazla siyasi iradeyi teşvik etmek için, zengin ülkelerdeki seçmen, NTD eleme programlarına fon sağlamayı ve katılmaya teşvik etmeleri için seçtikleri yetkililere ulaşmaları gerekecek.

DSÖ Önerilen Çözümler

NTD’lerle mücadelede derece, çeşitlilik ve lojistik zorluklar göz önüne alındığında, hastalıklarla savaşmak zor bir mücadele olsa bile imkânsız değildir. DSÖ, NTD’leri ele almak için tüm dünyadaki kamu, özel ve akademik ortaklardan büyük koordinasyon ve yatırım alabileceği altı strateji önermektedir.
1-) Koruyucu Tedaviler ve Uygulamalar
Hastalıklarda, etkili bir tek doz tedavisi mevcut olduğu durumlarda, WHO bu ilaçları, enfeksiyon riski altındaki popülasyonlara iyileştirilmiş sağlık önlemleri gibi diğer stratejilere tamamlayıcı olarak uygulamak için büyük ölçekli programları savunmaktadır. Her bireyin hastalığının teşhis edilmesi ve daha sonra özel bir tıbbi ortamda tedavi edilmesini beklemek yerine, önceden risk altında olduğu belirlenen belirli bir popülasyondaki herkese tedaviyi önleyici olarak uygulamak suretiyle çalışır.
Bu programlar, ilacı klinik olmayan bir ortamda uygulamak için klinikteki hemşireler yerine gönüllülere veya diğer uzman olmayan personele ihtiyaç duyulmaktadır. Örneğin, güney Ruanda’daki tüm okul çocuklarına toprak bazlı helmintleri tedavi etmek için ilaç vermek gibi. Bu stratejinin bir klinikteki geleneksel bire bir tedaviye göre yararı, halk sağlığı kurumlarının ve hükümetlerin, diğerlerinden daha fazla insana ulaşabileceğinden ve daha uygun maliyetli bir şekilde ulaşabilmeleridir.
2-) Hastalık Yönetiminde Yenilik
Pek çok NTD’nin saptanması veya teşhisi zordur. Tedavisi zordur ve aşılar gibi etkili önleme stratejileri yoktur. Araştırmacılar ve sağlık görevlileri NTD’lerle anlamlı bir şekilde mücadele etmek, bulunduğu yerlere daha iyi uyum sağlamaları için, teknikler geliştirmeleri veya değiştirmeleri gerekecektir. Eğitimli tıp uzmanları tarafından bu gelişmeler, maliyeti daha düşük, yönetimi kolay, teşhis testleri, ilaçlar ve bunları soğutma veya yüksek derecede uygulamak için güvenli ve etkili aşılar içerir.
3-) Vektör Kontrolü
NTD pek çok böcek veya zararlı haşarat yoluyla bulaştığından, bu popülasyonları yönetmenin, yaydıkları hastalıkları kontrol etmenin ve önlemenin önemli bir parçası vektör kontrollüdür. Zengin ülkeler, vektör popülasyonlarını (sivrisinekler gibi) kendi sınırları içinde kontrol altında tutmak için yatırım yapmışlardır, ancak birçok yoksul ülke aynı şeyi yapacak kaynaklara ve güce sahip değildir.
Dünya Sağlık Örgütü ile küresel ortakları, her bir topluluk için işe yarayacak şekilde dağıtılan güvenli ve iyi yönetilen pestisitler ile yüksek riskli bölgelerdeki vektörlerin azaltılmasına veya kontrol edilmesine yardımcı olmaya çağırdı.
4-) Temel Temizlik
CDC’ye göre, dünya genelinde her üç kişiden biri bir tuvalete sahip değil veya diğer iyileştirilmiş sağlık koşullarına erişemiyor. Tahmini olarak 780 milyon kişi, güvenli içme suyundan yoksun. Pek çok NTD hastalığı, kirlenmiş yiyecek ve su yoluyla yayılır. Veya bu hastalığın çok görülenleri; çocukların bağışıklık sisteminin gelişmediği kritik gelişme dönemlerinde dışkı teması ile bulaşır.
Bilinmelidir ki; insan atıkları ve su arıtımı için yerel olarak uyarlanmış çözümler bulmak için bu topluluklarla çalışmak, yoksulluk döngüsünü nesilden nesile sürdüren bu zayıflatıcı enfeksiyonların çoğunun azaltılması için uzun bir yol olabilir.
5-) Zoonotik Hastalıkların Kontrolü
Birkaç NTD’nin ilk hedefi sadece insanlar değildir. Özellikle birçok helmint ve parazitler, öncelikle hayvanları etkiler. Örneğin kuduz vakası ilk önce köpeklerde önlenebilirse insanlarda bu gibi hastalıklardan kurtulmuş olur. NTD’ler belirli hayvan popülasyonlarını (özellikle hayvan veya evcil hayvanları) etkilediği sürece insanlarda onlarla mücadele boşuna yapılmış bir çalışma olur. İlk önce hayvanlarda bu sorunun üzerine gidilmesi gerekmektedir. Fakat; insanlar el ele vererek NTD’leri kontrol altına alarak ya da ortadan tamamen kaldırarak, bu enfeksiyonları hayvanlarda da azalta bilme şansına sahiptirler.
6-) Eliminasyona Doğru İlerleme
Dünya çapındaki NTD’lerin neden olduğu önemli bir yük olmasına rağmen, önemli miktarda ilerleme kaydedilmiştir. Örneğin, bir Afrika ulusları koalisyonunun çabaları sonucu, Afrika tripanozomi asisin de (uyku rahatsızlığı) yüzde 90’lık bir düşüşe yol açmıştır. Teknoloji ve planlama alanındaki gelişmeler daha etkili tedavi programları için olanak sağlamıştır. 2011 ile 2014 yılları arasında yüzde 36 artış göstererek yaklaşık bir milyar kişiye tedavi olanağı sağlandı. 2015 yılında da en az bir NTD’li tedavi olmuştur.
Bununla birlikte, en büyük başarı öykülerinden biri, drakunculiasis veya Gine solucanı hastalığıdır. Carter Center öncülüğünde gerçekleşen büyük bir koordinasyon kampanyası sonucunda, Gine solucanı hastalığı neredeyse ortadan kaldırılmıştır. Kolay olmayan bu mücadele sonucunda, 1986 yılında tahmin edilen 3,5 milyon kişi bu hastalığa yakalanmış, 2015 yılında bu rakam 126 düşmüştür ve 2017’de toplam 5 olaya düşmesine vesile olmuştur.
Bunun sonuca ulaşırken; bölgeye ulaşmak için büyük miktarda finansman, siyasi irade ve seferberlik gerekiyordu. Köyler haritalandı, vakaları belirleme ve raporlama sistemleri oluşturuldu ve topluluklara, sularını filtrelemek ve parazit için bir vektör görevi gören küçük kabuklu nüfusunu kontrol etmek için ihtiyaç duydukları araçlar ve eğitimler verildi.
Bu programlar başarılı olursa, çiçek hastalığından sonra Gine solucanı, tamamen yok edilen ikinci insan hastalığı olabilir. Dünyanın en ihmal edilmiş hastalıklarından bazılarıyla savaşmak için çalışanlara ve fayda sağlayacak topluluklara çok ihtiyaç vardır.

Kaynakça:
thoughtco.com
who.int

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu

Yorum Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This div height required for enabling the sticky sidebar
Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views :