Fetal büyüme defekti, tahmini fetal ağırlık yüzdesi ve doppler hemodinamik parametrelere göre intrauterin gelişme geriliği (İUGG) ve gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) fetüs olarak sınıflandırılır. İUGG patofizyolojisi ve etiyolojisi karmaşık ve çeşitli bir durumdur. Plasenta yetmezliğini bir paradigma olarak vurgular ve bu da preeklampsi gibi klinik açıdan büyük öneme sahip diğer oluşumlarla ilişkisini açıklar. Bu bağlamla ilişkili olarak hafif, uzun ve kısa dönem perinatal ve postnatal sonuçlar görülebilir. Dolayısıyla her ne kadar zor olsa da erken tanı ve terapötik bir strateji geliştirilmesini gerekli kılar.
Genel anlamda, fetal büyüme defekti, genetik olarak belirlenen potansiyel boyuta ulaşmanın imkânsızlığı olarak kabul edilir. Vakaların büyük çoğunluğunda, İntrauterin gelişme geriliği (İUGG) bağlamında uteroplasental yetmezlik ile ilişkilidir. Tam olarak nedeni bilinmese de, çevresel ve genetik faktörlerin bir fetal, plasental veya maternal kaynaklı etkileşimden kaynaklandığına inanılmaktadır. İUGG çeşitli komplikasyonlar ilişkilidir ve bu komplikasyonlardan bazıları aşağıdaki gibidir:
• Ölü doğum,
• Prematürite,
• Neonatal morbi-mortalite,
• Endokrin,
• Metabolik değişiklikler,
• Artmış kardiyovasküler risk,
• Uzun vadeli nörolojik sekel,
Doğru perinatal tanı ve tedavi perinatal morbi-mortaliteyi azalttığından, İntrauterin gelişme geriliği (İUGG) fetüs tanımlama prenatal bakımın ana hedeflerinden biridir. Küçük fetüslerin çoğu yüksek riskli alt popülasyonlarda bile gebelik sırasında teşhis edilemez. Bu kısmen, kullanılan çok sayıda referans tablosu ve çocuk büyümesi için karşılaştırılabilir uluslararası standartların bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle bu vakaların prenatal tanısının iyileştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla, doğum uzmanları ve neonatologlar arasında verilerin karşılaştırılmasına, ileriye dönük çalışmalar yapılmasına ve farklı kurumlar arasında sonuçların analiz edilmesine olanak tanıyacak mutabık kalınmış bir tanıma sahip olunması gerekmektedir.
Plasental Hastalık
Genel anlamda, doppler hemodinamik değişikliği olan intrauterin gelişme geriliği (İUGG), fetal bir hipoksi durumuna adaptasyon ve plasenta yetmezliğine bağlı kronik yetersiz beslenme gösterir. Bu plasental fonksiyon değişikliğine, maternal spiral arterlerdeki trofoblastın yetersiz invazyonu, bu damarların eksik bir yeniden şekillenmesi ve dolayısıyla normal gebelikte meydana gelen fizyolojik vazodilatasyondaki bir eksiklik neden olur. Bu durum, plasental orijinle ilişkili büyüme kısıtlılığı durumlarında artan uterin arter direncinin değerlendirilmesiyle izlenebilir.
Gelecekte, anne kanındaki plasenta yetmezliğinin biyobelirteçleri, bu patolojide plasenta tutulumunun belirteçleri olarak büyüme geriliği İÜBG için tanısal bir kriter olarak dahil edilebilir. Son kanıtlar, anjiyojenik faktörlerin, CPR ve UtA dopplere benzer prediktif değerlerle, ancak kanıtlanmış bir katkı değeri olmaksızın, küçük fetüslerde kötü perinatal sonucu öngördüğünü göstermektedir. Anti-anjiyojenik faktörler sFlt1 ve çözünür endoglin’de (sEnd) bir artış ve pro-anjiyojenik faktörlerde (plasental büyüme faktörü-PGF) bir azalma gözlenmiştir.
Bulaşıcı Hastalık
İntrauterin gelişme geriliği neden olan bazı bulaşı hastalıklar vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
Sitomegalovirüs
Genelde konjenital enfeksiyonun ilk nedenidir (% 0,3-0,6) ve çoğu vaka asemptomatiktir. Enfeksiyon birinci ve ikinci trimesterde ortaya çıkarsa doğuştan hastalık riski daha yüksektir. Aksine, üçüncü trimesterde bulaşma riski artar, ancak bu zamanda enfekte olmuş fetüsler genellikle sağlıklı doğarlar.
Konjenital suçiçeği
Anne, hastalığı 8 ila 20. gebelik haftaları arasında edinildiğinde daha sık görülürken ikinci ve üçüncü trimesterde çok nadir fetal tutulum görülür. Ayrıca jas-iskelet sistemi ve otonom sinir sisteminde bir etkilenme vardır.
Konjenital kızamıkçık
Gelişmekte olan ülkelerde daha yüksek bir hastalık insidansı vardır. İlk trimesterde maternal enfeksiyonun ortaya çıktığı vakaların büyük çoğunluğunda fetal tutulum görülür ve 17 haftadan sonra daha nadir gelişir.
HIV
HIV seropozitifliği ile artmış spontan düşük, ölü doğum, İUGG, düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve nörogelişimsel değişiklik riski arasında bir ilişki gözlenmiştir. Prematüre doğum ile düşük doğum ağırlığı arasındaki ilişki aynı zamanda oldukça aktif antiretroviral tedavi (HAART) kullanımı ile de ilişkilidir. Bu hastalarda artmış plasental yetmezlik riski tanımlanmıştır.
Sıtma
Sıtma enfeksiyonu, sinsitiyotrofoblastta büyük bir eritrosit sekestrasyonuna neden olur. Birden fazla mekanizma, anormal vaskülarizasyon, bozulmuş büyüme hormonu ekspresyonu, besinlerin taşınmasında güçlük, bir inflamasyon ve immün yanıtın aktivasyonu süreci dâhil olmak üzere fetal büyüme kısıtlamasına neden olur.
Genetik Bozukluklar
Yapısal anormallikleri olmayan fetal büyüme kısıtlı vakaların sadece % 2’si karyotipteki değişikliklerle ilişkilidir. Biyometri malformasyonları, mikrosefali veya progresif düzleşme varsa bilişsel yansımalı genetik sendrom riski artar.
Dış Faktörler
Genelde sigara kullanımı veya dumanına maruz kalma, fetal büyüme kısıtlamasına ana nedenlerinden biri olarak görülmektedir. Sigara içen hamile hastalarda İUGG geliştirme olasılık oranı 1,9’dur ve riski, tüketimle doğru orantılıdır.
Fetal Sağlık Değerlendirmesi
Fetal sağlık değerlendirmesi, fetüsün herhangi bir kronik duygulanımdan (hipoksemi ve hipoksideki ilerleyici bir artışa bağlı olarak) veya akut bir tutulumdan (şiddetli hipoksi ve Metabolik asidoz), değişikliği genellikle birkaç gün içinde fetal ölümden önce meydana gelir. Bununla birlikte fetal sağlık durumunun değerlendirilmesi için bazı parametreler kullanılır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
UA doppler
İntrauterin gelişme geriliği yönetimi için hem tanısal hem de prognostik bilgi sağlayan tek ölçüdür. UA’nın doppler paternlerinin yok veya ters diyastolik akışa doğru ilerlemesi, fetal yaralanma veya ölüm riski ile ilişkilidir.
Orta serebral arter (MCA) MCA doppler
Sübjeli bir hipoksi biyobelirteci olan serebral vazodilatasyonun varlığını bildirir ve değişikliği geç bir tezahür olarak kabul edilir. Değiştirilmiş MCA-PI olan fetüsler, normal PI olan fetüslere göre fetal iyilik hali şüphesi nedeniyle altı kat daha fazla acil sezaryen riskine sahiptir.
CPR
Esas olarak tanısal bir değeri vardır. Plasental empedanstaki (UA-PI) artış genellikle beyin direncindeki (MCA-PI) bir azalma ile birleştiğinden, UA ve izole MCA’nın duyarlılığını önemli ölçüde geliştirir.
Duktus venosus (DV) doppler
Erken başlangıçlı İUGG’de kısa süreli ölü doğum riskini tahmin etmek için tek başına en büyük kapasiteye sahip olan parametredir. Atriyal kontraksiyon sırasında yok ve ters akım, gebelik yaşına bakılmaksızın perinatal mortalite ile ilişkilidir. Erken başlangıçlı İUGG vakalarında % 40 ila % 100 arasında değişen bir risk oluşur.
Aortik isthmus (AoI) doppler
Erken başlangıçlı İUGG olgularında fetal mortalitede ve nörolojik morbiditede artış ile ilişkilidir. Bu damar, serebral empedans ve sistemik vasküler sistem arasındaki dengeyi yansıtır. Boylamsal çalışmalar, AoI’deki değişikliklerin 1 haftada DV’den önce geldiğini ve bu nedenle kısa vadeli ölü doğum riskinin iyi bir prediktörü olmadığını göstermektedir. Aksine, AoI nörolojik morbidite tahminini iyileştiriyor gibi görünmektedir.
Uterin arter doppler (UtA)
Uterin arter akışı çalışması, esas olarak preeklampsi ve fetal büyüme kısıtlaması riskini tahmin etmeye odaklanmıştır. Bununla birlikte, bu akış aynı zamanda gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) fetüslerinde hem tanısal hem de fetal iyilik halini değerlendirme aracı olarak kabul edilmiştir. UA’daki doppler değişikliği, UtA’daki doppler değişikliği ve ters perinatal sonuç arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon vardır. Her iki damar da tahmin yetenekleri açısından karşılaştırılabilir.
Bilgisayarlı kardiyotokografi (CTG)
İUGG patofizyolojisi ve yönetimi hakkında yeni bilgiler sağlar. Sübjektif olarak değerlendirilemeyen bir parametre olan fetal kalp hızının kısa vadeli değişkenliğini (STV) değerlendirir. Güncel kanıtlar, bilgisayarlı CTG’nin ileri fetal bozukluğun tespiti için hassas olduğunu ve kısa vadeli fetal ölümün tahmini için ters atriyal akışla DV’ninkine benzer bir değer sağladığını göstermektedir. Düşük bir fetal kalp hızı değişkenliği, asidoz ve şiddetli hipoksinin varlığı ile ilişkilidir ve bu, sezaryen sırasında alınan kordon kanıyla gösterilen bir gerçektir. Konvansiyonel CTG’nin tüm klinik kontrol protokollerinde yüksek oranda uygulanmasına rağmen, yorumlamadaki yüksek gözlemciler arası ve içi değişkenliği nedeniyle yüksek riskli gebeliklerde mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir.
Biyofiziksel profil (BPP)
Fetal tonus, solunum hareketleri ve vücut hareketlerinin ultrasonla değerlendirilmesinin amniyotik sıvı ve geleneksel CTG ile birleştirilmesiyle elde edilir. Sistematik bir derleme, BPP kullanımının perinatal mortaliteyi veya APGAR’ı 5 dakikada 7’den az azaltmadığını bulmuştur. Preterm gestasyonel yaşa göre küçük (SGA) fetüsün kontrolü için şu anda bir BPP yapılması önerilmemektedir.
Amniyotik sıvı indeksi (AFI)
Temelde BPP’nin bir parçası olarak kullanılır. Oligoamniyosun, doppler takibi olan İUGG fetüslerinde perinatal komplikasyonların bir prediktörü olarak rolüne dair sınırlı kanıt vardır ve bunun yönetim protokollerine dahil edilmesi şüphelidir.
Kaynakça:
https://link.springer.com/article/10.1007/s13669-013-0041-z
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15982850/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu