Travmatik beyin hasarı (TBH), daha sonraki intihar davranışları (SP’ler) için yüksek risk dâhil olmak üzere çeşitli nöropsikiyatrik sekellerle ilişkilidir. TBH sonrası nöropsikolojik eksiklikler ile intihar riskinin önerilen biyo-davranışsal göstergeleri arasında örtüşme vardır. Bu yazıda travmatik beyin hasarı (TBH) ve intiharın örtüşen nörobiyolojisi hakkında bilgiler bulunmaktadır.
Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Patofizyolojisi
TBH’nın patogenezi dinamik ve ilerleyicidir, hem çarpma bölgesinde hem de kafatasındaki kutupsal zıt pozisyonunda yani, darbe-contrecoup yaralanması indeks kafa travmasına bağlı birincil odak lezyonlarını içerir. Sırayla, lokalize ve sistemik işlev bozukluğundan kaynaklanan ikincil beyin hasarını teşvik eder ve zamanla kötüleşebilecek işlevsel beyin bağlantılarında bir azalma olarak kendini gösterir. Özetle, kafa travması, allostatik ve epigenetik mekanizmalar aracılığıyla, kalıcı, mikroskobik ise beyin hasarı üreten bir metabolik şelale başlatır.
TBH’yi takiben akut nörolojik semptomlar kısmen iyonik akışa atfedilebilir yani, nöronlar ve hücre dışı matris arasındaki kalsiyum, potasyum ve sodyum iyonlarının akışını bozan lipid membranların geçirgenliğinde travmaya bağlı değişiklikler olur. Glutamaterjik hiperaktivite, serbest radikallerin üretimi ve azalmış serebral kan akışı bağlamında enerji talebini arttırır. Ayrıca, darbeden kaynaklanan biyomekanik kuvvet direkt olarak glial hücrelerin ve nöronların özellikle miyelinsiz aksonal çıkıntılar hassas hücre iskelet yapısına zarar verir. Buda, bağlantı kopukluğunu, uyarıcı (glutamat) ve engelleyici (GABA) nörotransmisyon arasında kronik bir dengesizlik olmaısnı kolaylaştırır. İyonik özellikle kalsiyum düzensizliğinden kaynaklanan uzun süreli glutamaterjik hipereksitabilite, örneğin, artan proinflamatuar sitokin sinyali gibi lokalize ve sistemik beyin iltihabını destekleyen mikroglial bağışıklık tepkilerini arttırır.
Böylece immüno- olarak adlandırılan bir süreç yoluyla apoptotik ve nekrotik nöronal hücre ölümünü hızlandırır. Sonuç olarak, mitokondriyal metabolik disfonksiyona bağlı oksidatif stres, düzensiz immün sinyallemeden kaynaklanan, kan-beyin bariyeri bozulması veya genetik hasar gibi kalıcı inflamasyon ve diğer sitotoksik süreçler TBH’nın ilerleyici nörodejenerasyon özelliğine katkıda bulunur. Bu nedenle TBH, moleküler ve hücresel seviyelerde çoklu patofizyolojik yoluyla beyin yapısını ve işlevini değiştirir, bazıları yaralanma sonrası akut olarak ortaya çıkarken bazılarının ortaya çıkması çok uzun sürer. Nihayetinde kafa travmasının ayırt edici bilişsel, davranışsal ve duygusal sekellerini üretir.
TBH ayrıca nöronlarda glial destek hücrelerinde, hücre dışı matriste morfolojik ve moleküler değişikliklerin ötesinde, ağ veya sistem düzeyinde nöral devrelerde sayısız yapısal ve fonksiyonel değişiklik ile ilişkilidir. TBH’ya ikincil nörobilişsel işlev bozukluğu kalıpları, hastanın önceden var olan güvenlik açıklarının yanı sıra olayla ilgili olanlar, örneğin patlama yaralanmasına bağlı TBH ve motorlu araç kazası travmanın fiziksel özellikleri gibi, birincil etkinin yeri ve gücü dahil olmak üzere bir dizi faktörden etkilenir. Bununla ilgili hasta faktörleri vardır ve bu faktörlerden bazıları aşağıdaki gibidir:
• Bilişsel rezerv veya temel entelektüel yetenekler,
• Madde kullanımı ve nöropsikiyatrik öykü, özellikle önceki TBH,
• Travmadan kaynaklanan komorbid durumlar, örneğin eşlik eden travma sonrası stres bozukluğu veya omurilik yaralanması,
TBH ile ilişkili nörobilişsel eksiklikler genellikle spesifik değildir, ancak en sık olarak dikkat, hafıza, örneğin, duygusal kontrol, zihinselleştirme ve kendine referanslı işleme gibi sosyo-duygusal yetenekler ve soğuk yürütücü işlevler (EF), hem alt düzey bilişsel kontrol hem de EF’deki bozuklukları içerir. Prefrontal korteks, EF için en önemli nörobiyolojik substrat olarak kabul edilir, bununla birlikte, karmaşık biliş, hedefe yönelik davranışı içeren tüm girdi ve çıktı işlemlerinden sorumlu olan işlevsel beyin ağları boyunca dağıtılmış aktiviteye dayanır. Örneğin, koordine etme ve engellemeye ek olarak duyusal bilgileri izleme, davranışsal tepkiler, bütünleştirme ve engelleme gibi. Bu fonksiyonel devrelerin temel bileşenleri, frontal loblardaki kortikal ve subkortikal düğümler, göbekler ve serebral yollar ile temporoparietal bölgelerdeki multimodal asosiasyon kortekslerini içerir.
Günlük yaşam aktiviteleri için gerekli olan EF’deki eksiklikler, klinik ortamlarda rutin olarak kullanılan standart nörogörüntüleme teknikleri ile tespit edilmesi zor veya imkânsız olabilir. Hatta nöropsikolojik değerlendirme, özellikle hafif TBH’nın nörobilişsel sonuçları uzun süreli belirsizliği tam olarak yakalamak için yeterince duyarlı olmayabilir. Diffüz aksonal yaralanma (DAY), TBH ile ilişkili nöral devre disfonksiyonunun birincil kaynağıdır, öyle ki önde gelen araştırmacılar, beyin yapısını bilişe bağlayan çoklu fonksiyonel ağların bozulmasını içeren bir beyin bağlantı bozukluğu olarak post-sarsıntı sendromunu ifade etmişlerdir.
DAH, bütünlüğü uygun nörotransmisyon için gerekli olan beyaz cevher yollarının yani miyelinli aksonal liflerin demetleri akut biyomekanik olarak indüklenmiş kesilmesini ifade eder. Kısmen proinflamatuar mediatörlerin örneğin, sitokinler ve kemokinler, sürekli hiperaktivitesinden dolayı, TBH, hafif vakalarda bile TBH ile ilişkili nörodejenerasyonda DAY’yı içeren yaygın ve potansiyel olarak kalıcı beyaz cevher hasarı üretir. Aksonal beyaz cevher yolları, tüm sinir devreleri ve ağlarının temelidir. Böylece DAY, TBH’yi takiben sayısız bilişsel, davranışsal ve duygusal semptomları açıklamaya yardımcı olan beyindeki iletişime müdahale eder. Beyaz cevherdeki mikroyapısal değişiklikleri tespit etmek için yeterince hassas bir yöntem olan difüzyon tensör görüntüleme kullanılarak toplanan nörogörüntüleme verilerinin 2018 yılındaki bir meta-analitik incelemesi, aksonal kaymanın sıklıkla meydana geldiğini göstermektedir.
Tüm beyin TBH’da yani, MTBH’de beyin alanlarının %95’ine kadar ve daha ciddi vakalarda %100’e kadar, en yaygın olarak arka beynin subkortikal bölgelerinde, korpus kallozumda (kommissural inter-hemisferik lifler), iç ve dış kapsüllerde, yani sıra ön lob’da yapısal değişikler olur. Bu yapısal değişiklikler, TBH şiddetinden bağımsız olarak biliş ve davranış üzerinde derin uzun vadeli etkilerle birlikte, yaralanmadan sonra yıllarca hatta on yıllar boyunca devam edebilir. Gerçekten de, DAY’nin radyolojik kanıtı, yakın tarihli bir meta-analitik incelemeye göre, DAY’si olmayan TBH vakalarından üç kat daha olası olan olumsuz klinik sonuçların prognostik bir göstergesidir.
Bozulmuş bilişsel kontrol dâhil olmak üzere EF açıkları, örneğin ilgili sinir devreleri boyunca aksonal hakareti yaymak için tekrarlayan TBH/ kronik travmatik ensefalopati (KTE) ‘den etkilenen frontal alanları ve ilişkili beyin devrelerini yatkınlaştırır. Bu nedenle KTE, DAY’nin uzun vadeli sonucu olarak kavramsallaştırılabilir. Spesifik olarak, cingulum demetindeki lezyonlar (ventromedial prefrontal korteksi posterior singulata bağlayan) ve varsayılan mod ağının diğer bileşenleri, sürekli dikkat ve sarsıntı sonrası semptom şiddetindeki TBH sonrası eksikliklerle ilişkilidir. Oysa lateral temporoparietal, mezial temporal lezyonlar veya posterior singulat/precuneus yolları, KTE ile ilişkili öğrenme ve hafıza sorunlarına neden olur.
Ayrıca TBH’dan sonra gözlemlenen hipokampal anormallikler tarafından da yansıtılır. Hipokampus ve amigdala gibi bazal gangliyonlar ve limbik yapılar, TBH ile ilişkili beyaz cevher hasarına özellikle duyarlıdır. Örneğin, hipokampal nöronal hücre gövdelerinden kaynaklanan aksonal çıkıntıları içeren fornikse gibi. Özetle, mevcut ampirik literatür, TBH’nin bilişsel ve duygusal engelleyici kontrol, özellikle prefrontal kortikal bölgeleri talamus yoluyla subkortikal alanlara bağlayan nöral yollar için gerekli olan çekirdek devrelerin işlevsel bağlantısını korpus kallozumun genu yoluyla ön hemisferler arasında bozduğunu öne sürmektedir. Prefrontal beyaz cevher yollarındaki DAY hasarı, bu nedenle, TBH ile ilişkili ölümün önde gelen nedenlerinden biri olan intihar dahil olmak üzere psikiyatrik bozukluklar ve ilgili fenomenlerle önemli ölçüde örtüşen TBH/KTE’ye ikincil öz-düzenleme kapasitelerindeki heterojen eksiklikleri açıklamaya yardımcı olur.
İntiharın Nörobiyolojik Bağlantıları
İntihar düşünceleri ve davranışları, özellikle afektif kontrol ve hedefe yönelik davranıştan sorumlu kortikolimbik, frontoparietal ve frontostriatal devrelerde bozulmuş fonksiyonel bağlantı olmak üzere TBH ile patofizyolojik mekanizmaları paylaşır. İntiharın nörobiyolojik temelleri üzerine büyüyen literatür karışık olmaya ve Serebral palsi (SP)’lerin tutarsız tanımları ve örnek heterojenliği göz önüne alındığında yorumlama zor olmaya devam etmektedir ve özellikle, nörobilişsel faktörleri ayırmak zordur. Negatif intihar düşüncesi, dolaylı kendine zarar verme düşüncesi ve davranışlarıyla ilişkili olanlar, örneğin madde kötüye kullanımı, yeme bozukluğu vb. de SP’lere dâhildir. Bu farklı klinik sonuçlarda paylaşılan varyansı yansıtan gizli P faktörüdür.
Genel olarak, SP’ler frontal lobun birçok bölgesinde, örneğin dorsolateral, orbitofrontal ve ventromedial prefrontal kortekslerde ve ayrıca dorsal anterior singulatta yapısal ve fonksiyonel anormallikler ile karakterize edilir. SP’ler, özellikle bilişsel engelleyici kontrol ve değere dayalı karar vermede, soğuk EF eksiklikleri ile yansıtılabilen bu alanlardaki değiştirilmiş serotonin sinyallemesi ile özellikle ilişkilidir. Bununla birlikte, birleşen kanıtlar, intihar girişimlerinin ve buna bağlı olarak kendine zarar verme davranışları yani, intihar düşünceleriyle karşılaştırıldığında SP’ler daha güçlü veya spesifik olarak engellilik ile ilişkili olabilir.
Sıcak EF ve buna karşılık gelen işlev bozukluğu duygusal negatif değerlik sistemleri üzerinde engelleyici kontrolü vardır. Bu kavram, subkortikal limbik özellikle uzamış amigdalada ki morfolojik değişiklikler ve striatal bölgelerdeki SP bağlantılı anormalliklere ilişkin kanıtlarla uyumludur. SP’lerin nörobiyolojik substratları üzerine yapılan kapsamlı araştırmalar, farklı patojenetik süreçlerle de olsa TBH tarafından sıklıkla hasar gören aynı nöral devrelerdeki bozulmaları ima eder ve her ikisi de sıklıkla kronik, ilerleyici bir semptom seyri gösterir.
SP’lerin etiyolojisi ve patogenezi, TBH’dan farklı olarak, travmatik hakarete karşı en doğrudan genetik ve epigenetik mekanizmalardan etkilenir. SP için kalıtımsallık tahminleri, %4 ila %55 arasında geniş ölçüde değişmektedir ve kanıtlar, P faktör, örneğin duygu farklılaşması intihar düşüncelerine duyarlılık ile intihar düşünceleriyle ilgili çeşitli bilişsel işlev alanları arasında genetik bir bağlantı olduğunu göstermektedir. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, TBH sonuçları ile nörobilişsel işlevsellik (özellikle EF) arasında, genel zekânın gizli faktörü tarafından kısmen açıklanan benzer genetik örtüşme gözlemlenmiştir.
Akut veya uzun süreli psikolojik stresin rolü, özellikle duygusal olarak reaktif olan (örneğin, nevrotiklik/olumsuz duygusallık/duygusal dengesizlik kişilik özelliklerine yüksek puanlar verenler) veya zayıf öz-düzenleme ile karakterize edilen bireyler arasında, SP’lerde iyi bilinmektedir. P faktörünün önerilen fonksiyonel belirtileri sıkıntıya katkıda bulunan çeşitli faktörler, buna göre, SP’ler için bilinen risk faktörleridir. Araştırmacılar, bu farklı savunmasızlık kaynaklarının, nihayetinde hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) ekseninin epigenetik olarak aracılık edilen düzensizliğini ve buna bağlı stres reaktivitesini içeren ortak bir eş-çoklu ortak yol aracılığıyla çalıştığını öne sürmektedirler.
Allostasis nedeniyle, HPA ekseni düzensizliği, pozitif bir geri besleme döngüsü aracılığıyla kendi kendini sürdürür. Gri madde hacim kaybına, subkortikal alanlardan kaynaklanan ana serotonerjik ve dopaminerjik yollar frontal korteks boyunca çıkıntı yapar. Bu ana nörotransmitter yollarındaki bozulmalar, sıklıkla TBH ile ilişkili beyaz cevher hasarının ayna desenleridir.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31686/
frontiersin.org/research-topics/7501/impact-of-traumatic-brain-injuries-on-participation-in-daily-life
medscape.com/viewarticle/56765
dovepress.com/depression-following-traumatic-brain–peer-reviewed-fulltext-article-PRBM
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu