Frengi
Treponema pallidumince, hareketli bir spiroket, frengiye neden olan organizmadır, cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur . Bu organizma aynı zamanda bir fetüste doğuştan enfeksiyona neden olabilir. 2000-2001 yıllarında Amerika Birleşik Devletleri’nde gözlenen sifiliz vakalarında başlangıçta bir düşüş olsa da, son zamanlarda endişe verici bir hareketlilik kaydedilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2013’ten 2017’ye kadar bildirilen birincil ve ikincil vakaların sayısında %72’lik bir artış olmuş ve konjenital sifiliz vakalarının sayısı 2013’ten 2018’e %150’den fazla artmıştır.
Metamfetamin kullanımındaki artışın, damar içi madde kullanan bir kişiyle cinsel ilişkiye girmenin, enjeksiyon uyuşturucu kullanımı ve eroin kullanımının frengi vakalarındaki bu dramatik artışa yol açan başlıca faktörler olduğu düşünülmektedir.
Edinilmiş sifiliz tipik olarak birincil, ikincil ve gizli üç aşamaya ayrılır. Birinci aşamada, maruz kalan bölgelerin deri veya mukoz membranlarında ağrısız, sertleşmiş ülserler oluşur ve birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşir. İkincil aşama, tipik olarak birincil aşamadan 1-2 ay sonra, tipik olarak avuç içi ve ayak tabanlarını içeren makülopapüler döküntü, lenfadenopati ve kondilomata lata dâhil mukokutanöz lezyonlar ile karakterizedir. Son olarak, enfeksiyona ilişkin klinik belirti veya semptom olmadığında latent evre ortaya çıkar, ancak kişi seroreaktif kalır. T. pallidumherhangi bir aşamada merkezi sinir sistemini (CNS) enfekte edebilir ve nörosifilize neden olabilir. Hamilelik sırasında fetüse bulaşma herhangi bir noktada gerçekleşebilir, birincil ve ikincil sifiliz en yüksek bulaşma oranları %60-100’dür.
Tüm kadınların gebeliğin erken dönemlerinde treponemal olmayan bir test ile sifiliz taramasından geçirilmesi ve yüksek riskli bireyler için gebelikte daha sonra tekrar test yapılması önerilir. Bu testler, Zührevi Hastalık Araştırma Laboratuarı (VDRL) slayt testini ve hızlı plazma reaktifi (RPR) testini içerir. Bu treponemal olmayan testler, antikorların varlığında reaksiyona giren bir antijen kullanır. Bununla birlikte, antijenin sifiliz için spesifik olmadığı ve hücre zarlarının bir bileşeni olduğu göz önüne alındığında, suçiçeği ve kızamık gibi diğer enfeksiyonlardan veya bağ dokusu hastalığında ve hatta hamileliğin kendisinde gözlenen doku hasarından dolayı yanlış pozitifler meydana gelebilir. Bu nedenle, treponemal olmayan pozitif bir testi, floresan treponemal antikor absorpsiyonu (FTA-ABS) veya T. pallidumpartikül aglütinasyon (TP-PA) testleri. Ek olarak, tarama ve doğrulama testlerine dayalı olarak sifiliz için pozitif bulunan herhangi bir kişi, yüksek koenfeksiyon oranı göz önüne alındığında, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) için de taranmalıdır.
Frengi tedavisi parenteral penisilin G’dir, bir birey penisilin G’ye alerjisi varsa, bu durumda alternatif ajanların kanıtlanmış etkinliği olmadığından duyarsızlaştırmaya tabi tutulmalıdır. Hamilelik sırasında tedavi eksikliği, birincil ve ikincil evre hastalığı olan kadınların yaklaşık %40’ında, bebeklerin %40’ında enfekte ve bebeklerin yalnızca %20’sinde sağlıklı ve enfekte olmayan ölü doğum ve yenidoğan ölümü ile sonuçlanabilir. Ek olarak, fetal enfeksiyon anemi, hepatomegali ve hidrops ile sonuçlanabilir, bebeğin tedavisi geciktirilmemelidir, çünkü erken tedavi nörolojik sekelleri önleyebilir.
Treponemal olmayan titre (VDRL veya RPR) anneninkinden dört kat daha yüksekse (her iki numune de yaklaşık aynı zamanda alınmalıdır), treponemal olmayan titre doğumdan sonra devam ederse veya artarsa veya bebekte serolojik tanı yapılır. Treponemal antikor titresi (FTA-ABS veya TP-PA) 12-18 aylıkken pozitif kalır ve bebek üzerinde yapılacak testin seçimi, titrelerin karşılaştırılması gerekeceğinden, annenin almış olduğu teste bağlıdır ve bu testler aşağıdaki gibidir:
• Tam kan hücresi sayımı (CBC),
• Karaciğer fonksiyon testleri,
• VDRL reaktivitesini test etmek için beyin omurilik sıvısı (BOS) elde etmek,
• Oftalmolojik muayene,
• Anormal kemikleşmeyi, radyolüsensileri veya epifiz çıkığını değerlendirmek için uzun kemik radyografileri,
Merkezi sinir sistemi tutulumu için herhangi bir endişe varsa, beyin görüntüleme düşünülmelidir. Parenteral penisilin G ile on günlük tedavi tipik olarak enfekte bebeklerde kullanılır ve yakın takip gereklidir. Titreler 3 aylıkken tekrarlanmalı ve 6 aylıkken reaktivitesizlik not edilerek azalmakta olduğu not edilmelidir. Anne doğumdan >4 hafta önce uygulanan uygun tedaviyi aldıysa ve bebeğin titresi anne titresine eşit veya dört katından daha az olan normal bir fizik muayeneye sahipse, değerlendirme önerilmez. Ancak annede yetersiz tedavi, bebeğin değerlendirilmesi ve 10 gün süreyle penisilin G tedavisi ile sonuçlanmalıdır.
Klinik olarak, bebeklerin neredeyse yarısında herhangi bir belirgin enfeksiyon belirtisi görülmez, ancak kemik lezyonları, hematolojik ve hepatobiliyer anormallikler mevcut olabilir ve hepatomegali en yaygın bulgulardan biridir. Semptomlar geliştiren bebeklerde, spiroketler içeren kalıcı beyaz akıntının meydana geldiği yaşamın ilk haftasında rinit olabilir. Ek semptomlar, genelleşmiş lenfadenopati ve makülopapüler döküntüyü içerebilir. Uygun şekilde tedavi edilmeyen bebeklerin uzun vadeli sonuçları arasında görülen semptomlar aşağıdaki gibidir:
• Sensörinöral işitme kaybı,
• İnterstisyel keratit,
• Sekonder glokom,
• Kornea skarlaşması,
• Görme bozukluğu,
• Hutchinson dişleri,
• Kılıç incikleri,
• Önden çıkıntı gibi eyer burun,
• Sakızlar (yumuşak, kanserli olmayan büyüme) ve yara izi,
Bebekler uygun şekilde taranmaz ve tedavi edilmezse konjenital sifiliz enfeksiyonlarında yaşam boyu sakatlıklar meydana gelebilir.
Parvovirüs B19
İnsan parvovirüsü B19, tek konakçısı insan olan zarfsız, tek sarmallı bir deoksiribonükleik asit (DNA) virüsüdür. Virüs eritrosit öncüllerinde çoğalır ve solunum yolu salgıları, kan veya kan ürünlerine maruz kalma yoluyla ve dikey olarak bulaşır. Sıklıkla hafif bir solunum yolu enfeksiyonuna tokatlanmış yanak döküntüsü ile neden olurken, ölüm riski %10’a varan bir fetüs için öldürücü olabilir. Hamilelik sırasında parvovirüs B19 enfeksiyonu insidansı %3-4’tür ve transplasental bulaşma oranı %30’a yaklaşır. Neyse ki, üreme çağındaki kadınların yaklaşık %50-75’i parvovirus B19’a karşı bağışıktır. Hamilelik sırasında enfeksiyonun zamanlaması, fetal ölüm riskini değiştirir ve ilk trimester enfeksiyonları %71’e varan fetal kayıp riskine neden olur. Hamilelik sırasında virüsü teşhis etmedeki zorluk, çoğu yetişkinin yaşadığı semptomların olmamasından kaynaklanır ve kadınların %70 kadarı, hamilelik sırasında virüs bulaşırsa hiçbir semptom göstermez.
Artropatiler en yaygın semptomlardan biridir ve olası enfeksiyon için şüphe uyandırmalıdır, ek olarak, ultrasonda fetal asit veya perikardiyal efüzyonların varlığı da yüksek şüpheyi tetiklemelidir. Fetal hidrops, iki veya daha fazla kompartmanda anormal sıvı/ödem birikimi, Parvovirus B19 enfeksiyonu durumunda yaygındır. Bir meta-analizde havuzlanmış insidansın %9.3’ü, ayrıca fetal kayıp ve ölü doğum, spontan düşük riskinde artış bulmuştur. Parvovirus B19, immün olmayan fetal hidropsun en yaygın nedenleri arasındadır ve enfeksiyonun spontan düzelmesi meydana gelebilirken, hidrops vakalarının sadece yaklaşık %5’i, takip ultrasonlarında hidropsun kaybolması ile enfeksiyonun kendiliğinden düzeldiğini gösterecektir. Şiddetli anemi ve trombositopeni oluşur rahimdeparvovirüs B19 enfeksiyonunu takiben, miyokardiyal disfonksiyon.
Bu faktörler birlikte muhtemelen fetal hidropsun etiyolojisidir. RahimdeTransfüzyonlar (IUT) genellikle gereklidir ve beklenti yönetimi ile karşılaştırıldığında ölüm oranlarını azaltır. Bir meta-analiz, hidropik fetüslerin %78’inde, hidropik olmayan fetüslerin %29’unda IUT yapıldığını bulmuştur. Aradaki fark muhtemelen hidropik fetüslerin daha yüksek ölüm riski taşımasından kaynaklanmaktadır. Özellikle fetüsün vasküler aşırı yüklenmeye daha duyarlı olması durumunda, vakaların %5’e kadarında komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, parvovirüs B19 enfeksiyonu ortamında fetal hidrops vakalarında intrauterin değişim transfüzyonları (IUET) denenmiştir. Ne yazık ki, şimdiye kadar IUT ile benzer sağkalım oranları ile sonuçlanmıştır ve bir tedavi modalitesi olarak klinik olarak daha üstün görünmemektedir.
Daha uzun süreli testler, hidrops teşhisi konanlarda intrauterin parvovirüs B19 enfeksiyonlarını takiben anormal nörogelişim olduğunu ortaya koymaktadır. Konjenital parvovirüs enfeksiyonlarında parankimal kalsifikasyonlar, venöz enfarktüs, arteriyel enfarktüs, serebellar kanama ve diffüz kortikal displazi ve polimikrogiri dahil kortikal malformasyonlar dahil beyin anormallikleri tanımlanmıştır. Görüntülemede herhangi bir anormallik yoksa ve hidrops doğumdan önce düzelirse, bir çalışma, 1 ve 5 yıllık takipte hayatta kalanlarda normal nörogelişim bulunmuştur. Genel mortalite ve morbidite riski yüksek olmakla birlikte, seçilmiş konjenital parvovirüs enfeksiyonu vakalarında normal bir sonuç için potansiyel vardır.
Kaynakça:
bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/1471-2393-13
frontiersin.org/articles/froh.2021.735634/full
researchgate.net/publication/340057749_The_Impact_of_Maternal_Infection
seattlechildrens.org/globalassets/documents/ neonatal-briefs/ maternal-chorioamnionitis-on-the-neonate.pdf
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu