Dentoalveolar Cerrahide (Diş Cerrahisi) Krestal Anestezi

Öngörülebilir anestezi hem hasta hem de diş hekimi için vazgeçilmez bir gerekliliktir. Hastanın diş tedavisi ile ilgili görüşü, lokal anestezi deneyimi ve başarılı bir diş tedavisi için vazgeçilmez olan LA tekniklerinin doğru kullanımı ve ağrı yönetimi ile yakından ilgilidir. Modern diş hekimliğinde, uygun lokal anestezi yaratmak, hasta memnuniyeti ve rahatlamasında önemli bir faktördür. En başarılı diş hekiminin genel görüşü, hastalar için ağrı ve endişe duymadan yapabilen kişidir. Lokal anestezi, diş hekimleri için vazgeçilmez olan bir tekniktir. Diş tedavisi sırasında ağrıyı önlemek, mesleklerinde çalışan tüm diş hekimlerinin nihai hedefidir. Bazen sorunlar bu hedefe ulaşmalarını engelleyebilir. Bununla birlikte bu sorunlardan bazıları aşağıdaki gibidir:
• Olası anormallikleri,
• İç korkuları,
• Enfeksiyonları vb. olan hastalarda anestezi eksikliği,
Ayrıca bu sorunların ortaya çıkmasının birçok nedeni vardır ve bunlardan bazıları aşağıdaki gibidir:
• İlaçlara yanıt olarak biyolojik çeşitlilik,
• Hastalar arasındaki anatomik farklılıklar
• Lokal enjeksiyonla ilişkili önemli korku
• Anksiyete anestezi,
Bu problem ağız boşluğunun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilmesine rağmen, çoğunlukla mandibular ikinci azı dişlerinde ortaya çıkar. Tam anestezi yokluğunda diş tedavisi yapılamaz ve lokal anestezisiz diş tedavisi sırasında önemli sayıda tıbbi acil durum ortaya çıkar. Çoğu durumda ağrı kontrolü başarılı bir şekilde gerçekleştirilse de, mandibular blok gibi bazı anestezi tekniklerine anatomik varyasyonlardan dolayı anesteziye ulaşmada zorluk gibi dezavantajlar eşlik edebilir. Ek olarak bunun yanında olası bazı dezavantajlarda yaşanabilir.
Alt alveolar sinir bloğu (İANB), mandibular restoratif ve cerrahi prosedürler için lokal anestezi elde etmek için en sık kullanılan enjeksiyon tekniğidir. Bununla birlikte, İANB her zaman başarılı pulpa anestezisi ile sonuçlanmaz, ayrıca deneysel çalışmalarda % 7 ila 75 başarısızlık oranları bildirilmiştir. Tamamlayıcı anestezik enjeksiyon yöntemleri, yukarıdaki dezavantajların üstesinden gelmek için geliştirilmiştir. Bunlar intrapulpal, intraosseöz, intraseptal ve intraligamenter enjeksiyonları içerir. Giffin, basit restorasyonlardan ekstraksiyonlara kadar farklı diş prosedürleri için test edildiğini iddia ettiği yeni bir intraosseöz anestezi varyasyonu olarak krestal anesteziyi tanıtılmıştır. Teknik, diş etine innervasyon ve dolaşım sağlayan kanalların oluşturduğu alveolar krestal perforasyonlara dayanır. O zamandan beri bazı kişiler bu teknik hakkında yorum yapmış olsa da onaylanmıştır. Bununla birlikte, faydaları ve dezavantajları değerlendirmek için sistematik olarak tasarlanmış bir vaka kontrollü çalışma yapılmamıştır. Mandibula anatomisi yüzün en büyük ve en güçlü kemiği olan mandibula alt dişleri çevreler. Eğimli, yatay bir kısım, gövde ve gövdenin uçları ile neredeyse dik açılarda birleşen iki dikey kısım olan rami’den oluşur.

Mandibular Kanal

İnsan anatomisinde mandibular kanal, alt alveolar sinirini, arterini ve venini içeren alt çene içindeki bir kanaldır. Eğik olarak ramusta aşağı ve ileriye doğru ilerler, daha sonra alveollerin altında vücutta yatay olarak ileri doğru hareket eder ve onlarla küçük açıklıklar aracılığıyla iletişim kurar. Küçük azı dişlerine ulaşıldığında mental foramen yoluyla çıkar. Mandibular kesici sinir olarak bilinen küçük bir dal kesici dişlere kadar devam eder. Lamina duraalveolar kemiğin soketi hizalayan kısmıdır; periodontal bağın bitişiğinde yer alan, olgunlaşmamış kemikten yapılmış lamina dura adı verilen ince bir yoğun kortikal kemik tabakasıdır.
Lamina dura diş yuvasını çevreler ve periodontal ligament perforat liflerinin yaptığı bağlantı yüzeyini sağlar. Bir röntgende lamina dura, diş kökünü çevreleyen radyoopak bir çizgi olarak görünür. Sağlam bir lamina dura, sağlıklı bir periodontiyum belirtisidir. Lamina dura, periodontal ligaman ile birlikte kemiğin yeniden şekillenmesinde ve dolayısıyla ortodontik diş hareketinde önemli bir rol oynar. Lamina duranın altında yatan kemik süngersi kemiktir ve altında daha az yoğun süngersi kemik bulunur. Trabecula, süngerimsi görünmesini sağlayan süngerimsi kemiği çapraz olarak kesen minik kemik spikülleridir. Alveolar süreç, maksilla ve mandibuladaki diş yuvalarını içeren kalınlaşmış kemik çıkıntısıdır ve ayrıca kemik olarak da adlandırılır. Alveolar kemiğin mineral içeriği çoğunlukla, ana inorganik madde olarak minede bulunan hidroksiapatittir. Buccinator kası, hem maksilla hem de mandibulanın alveolar süreçlerine bağlanır.
Periodontal ligament (PDL), esasen içinde bulunduğu alveolar kemiğe bir dişi bağlayan özelleşmiş bağ dokusu liflerinden oluşan bir gruptur. Bu lifler, dişin çiğneme sırasında ortaya çıkan önemli doğal sıkıştırma kuvvetlerine dayanmasına yardımcı olur, ayrıca hücrelerden ve hücre dışı lif bölmelerinden oluşur. Hücreler fibroblast, epitel, farklılaşmamış mezenkimal, kemik ve sement hücreleridir. Hücre dışı bölme, öğütülmüş maddeye gömülü kolajen lif demetlerinden oluşur. PDL maddesinin % 70 su olduğu tahmin edilmektedir ve dişin stres yüklerine dayanma kabiliyeti üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu düşünülmektedir. PDL, dişlerin sement yoluyla çevredeki alveolar kemiğe bağlanmasını sağlayan periodontiyumun bir parçasıdır. PDL, karanlık boşluk (radyografilerde 0,4 ila 1,5 mm) veya uygun alveolar kemiğin radyoopak lamina durası ile radyoopak sement arasındaki radyolusen alan olarak görünür. Modern diş hekimliğinde etkili ve lokal anestezi sağlamak bir zorunluluktur. Gerçek şu ki, anestezi olmadan güvenli tedavi yapılamaz. Bazı durumlarda, anestezi tekniklerine, özellikle mandibular blok anestezisinde bazı dezavantajlar eşlik eder ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Anesteziye ulaşmada zorluk (anatomik varyasyonlardan dolayı)
• Derin ve invaziv iğne penetrasyonu
• Parestezi
• Trismus
• Felç
• Oral mikrobiyal floranın anatomik boşluklara taşınması
• Gecikmiş anestezi başlangıcı,
• Hematom oluşumu,
• Yüksek pozitif aspirasyon insidansı,
• İstenmeyen yumuşak veya sert doku anestezisi ile olası hasta kaynaklı yaralanma
• Güçlük kanama bozukluğu olan hastalarda hemostazda,

Tamamlayıcı Anestezik Enjeksiyon Yöntemleri

Diş oluşan dezavantajların üstesinden gelmek için gelişmiş bir aneztezi yöntemidir. Bunlar intrapulpal, intraosseöz, intraseptal ve intraligamenter enjeksiyonları içerir. Giffin, basit restorasyonlardan çekimlere kadar farklı diş prosedürleri için 6000’den fazla diş üzerinde test edildiği bildirilmektedir. Ayrıca yeni bir intraosseöz anestezi varyasyonu krestal anestezi tanıtılmıştır. Teknik, Zuckerkandl ve Hirschfield foraminalarının oluşturduğu alveolar krestal perforasyonlara dayanır, ayrıca diş etini innervasyon ve dolaşım ile sağlar. Bu tekniği 2003-2005 yılları arasında Tebriz’deki ağız ve çene-yüz cerrahisi bölümüne başvuran hastalardan rastgele seçilen 18-47 yaş arası 69 sistemik ve zihinsel olarak sağlıklı birey üzerinde değerlendirilmiştir. Ayrıca bölünmüş bir vaka kontrollü klinik deney yapılmıştır.

Cestal Anestezi Tekniği

Normal bir dental anestezi şırıngası ve standart bir 27 gauge kısa iğne kullanılarak yapılan bir tekniktir. Daha sonra anestezi yapılacak dişe veya bölgeye komşu bir interdental gingival papilla seçilir. Topikal anestezik ajan pamuk uçlu aplikatör ile uygulanmıştır. Şırınga, papillaya girerken iğne eğimi, ağzı subperioste olarak kemik ve krestal besin kanallarına bitişik olacak şekilde konumlandırılmıştır. Ardından, önemli bir basınç kullanılarak anestezik madde enjekte edilir ve bu prosedür en az 20 saniye sürmelidir. Papilla başına genellikle standart anestezik kartuşun 1 / 8’i yeterlidir. İşlem için papillaların biri veya her ikisi (yetersiz uyuşma durumunda) kullanılabilir. Yapılan çalışmada, ekstraksiyon için gerekli olan yeterli anesteziyi elde etmek için her iki papillayı kullanılmıştır. Karşılaştırma amacıyla kontralateral tarafta klasik direkt inferior alveolar sinir bloğu (İANB) artı uzun bukkal sinir bloğu oluşturulmuştur. Tüm ekstraksiyonlar 10 dakikadan daha kısa sürede tamamlandığı bildirilmiştir.
Hepsinde 2 adet çift taraflı arka diş (küçük azı dişi, birinci ve ikinci azı dişi) vardır. Tüm hastalardan, 0’ın ağrı olmadığını, 1 hafif ağrı, 2 orta derecede ağrı, 3 orta ila şiddetli ağrı, 4 şiddetli ve 5 dayanılmaz ağrı olduğu 0-5 ölçeğine göre enjeksiyon ağrısını derecelendirmeleri yapılmıştır. Kontralateral köpek, pulpa test cihazının düzgün çalıştığından ve deneğin deney sırasında uygun şekilde yanıt verdiğinden emin olmak için anestezi uygulanmamış kontrol olarak kullanılmıştır. Her randevunun başlangıcında ve herhangi bir anesteziden önce, deneysel diş ve kontrol köpeği, temel canlılığı kaydetmek için bir hamur test cihazı kullanılarak 3 kez test edilmiştir. Pulpa anestezisi için kriter hastanın maksimum çıktıya yanıt vermemesiydi.
Kan basıncındaki değişiklikleri kaydetmek için otomatik bir dijital kan basıncı monitörü kullanılmıştır. Kan basıncı, taban kan basıncını kaydetmek için şırınganın iğnesinin girmesinden 5 saniye önce kaydedilmiştir. Daha sonra, enjeksiyon başlatıldıktan hemen sonra ve sonlandırılmadan hemen önce basınçta gözlem altına alınmıştır. Yine 2 teknikte kan basıncı farkını karşılaştırmak için ortalama 2 kayıt kullanılmıştır. Karşılaştırmak için anestezik solüsyonun uygulanan hacmi, anestezik kartuşlar mililitre işaretleri ile damgalanarak kullanılan hacim kaydedilmiştir. Solüsyonun penetrasyonunu göstermek için krestal anestezi enjeksiyonundan sonra alt çenenin BT taraması anestezik solüsyonun difüzyonu görülebilir. Enjekte edilen kontrast ortamının (anestezik ajan + opak ortam) anında difüzyonunun bir sonucu olan enjeksiyon bölgesindeki opak alana dikkat edilmelidir.
Çalışmalar anestezi başlangıcında CA (7.00 + 0.71 sn) ve IANB (3.30 + 0.67 dk) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark (p <0.001) olduğunu göstermiştir. Sırasıyla 23.10 + 2.13 dk ve 32.10 + 2.02 dk süren krestal anestezi ve İANB’de anestezi süreleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark olmuştur. Bu nedenle anestezi krestal için neredeyse anlık ve İANB’de daha uzun sürdüğü belirtilmiştir.

Her ne kadar kretsla anestezi yöntemi veya intraseptal yöntem gibi diğer benzer enjeksiyon yöntemleri geleneksel olarak kabul edilmektedir. Birçok klinisyen tarafından anestezi uygulamasının birincil yolu ve yüksek başarı oranları olarak başarıyla kullanılmaktadır. Hem hastalar hem de diş hekimleri tarafından anestezi ve memnuniyet sağlanmıştır. Geleneksel intraosseöz enjeksiyonların faydaları açıkça bilinmektedir. Bu alandaki gelişmeler yeni alet ve tekniklerin kullanılmaya başlanmıştır. Bu sayede hastalar ve diş hekimleri gereksiz dudak ve dil anestezisi olmaksızın derin anesteziden yararlanmaktadır. Maalesef yukarıdaki gerçekler IOI’yi sızma ve blok teknikleri kadar popüler olmamıştır.
Premolar bölgedeki başarısız enjeksiyonlar, bir set gibi davranan ve anestezik solüsyonun difüzyon oranını azaltan mental foramenlerin yoğun kortikal kemiğine bağlı olabilir. Arka bölgeye göre daha küçük çap ve daha az besin kanalı da rol oynayabilir. % 74-92 olarak bildirilen primer intraligamenter anestezi başarı oranları krestal anestezide gözlenen <% 99’dur. Öyle görünüyor ki, bu anestezinin yüksek başarı oranı, anestezik ajanın diş yuvasının çok gözenekli bölgesi boyunca hızlı hatta anında difüzyonundan kaynaklanmaktadır.
Krestal ile karşılaştırıldığında İANB’de daha uzun anestezi süresi beklenen bir bulgu elde edilmiştir. Anestezide bildirilen intraligamenter enjeksiyona benzer anestezi süresi sağlamıştır. Bu Anestezinin bir başka avantajı da % 0 pozitif aspirasyondur. Yukarıdaki gerçekler, istatistiksel olarak daha düşük kan basıncı ve kalp (nabız) hızı okumalarının nedenini açıklayabilir. İntraosseöz enjeksiyon tiplerinde olduğu gibi krestal anestezi, tam mandibular uyuşukluk veya dil kontrolü eksikliği olmaksızın mandibular bölgelerin bilateral tedavisine izin verir. Krestal anestezi enjeksiyonları karmaşık olmayan doku yapılarına aseptik olarak nüfuz eder ve bu da muhtemelen enjeksiyon sonrası hafif rahatsızlığı (dişeti ağrısı) açıklar. Önerilen enjeksiyon yerinde tori gibi anatomik anormalliklerin varlığı, diş hekiminin anesteziyi etkili bir şekilde kullanmasını engeller. Krestal anestezi, posterior mandibular dental restoratif prosedürlerde etkili, hızlı ve güvenilir bir tekniktir. Ve ekzodontiler veya restoratif dental prosedürler için posterior mandibular dişlerde güvenilir ve güvenli bir primer enjeksiyon yöntemi olarak düşünülebilir.

Kaynakça:
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3429991/
semanticscholar.org/paper/Crestal-Anesthesia-for-Dentoalveolar-Surgery-Talesh-Kahnamouii/2b0ea4d8cfb0eb78082492fbfc607cf9de912f97

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu