Auris atrezi (AA), orta kulak malformasyonu ile birlikte dış kulak aplazisi veya hipoplazisi ile karakterize konjenital bir patolojidir. AA’nın farklı bir şiddeti vardır ve bozukluğun şiddetli formu, tanımlanabilir bir kulak kanalı (tam atrezi) ve orta kulak yapılarının yokluğu veya önemli ölçüde az gelişmişliği göstermez. AA bazen kulakta “mikrotia” adı verilen bir malformasyonla ilişkilendirilir.
Hastaları etkileyen iletim tipi işitme kaybından dış kulak kanalındaki ve orta kulak yapılarındaki değişiklikler sorumludur. İşitme restorasyon prosedürleri, işitme fonksiyonunun iyileşmesini desteklemek için normal bir dış ve orta kulak anatomisini yeniden oluşturabilir veya cerrah, kusurlu yapıları kemiğe monte işitme implantları (BAHI’ler) ile atlayarak işitme kapasitesini basitçe eski haline getirebilir. Normal anatominin eski haline getirilmesi genellikle kemiğin yeniden büyümesi nedeniyle dış kulak kanalının daralması ile ilişkilidir.
Bir terapötik stratejinin formülasyonu, malformasyonun ciddiyetini belirlemek için Jahrsdoerfer sınıflandırması kullanılarak desteklenebilir. Bu yazıda şu anda kullanılan çeşitli kemik sabitleme protezlerini (Baha, Ponto, Alpha2 by Sophono, Bonebridge) ve bu implantların kullanımıyla elde edilebilecek sonuçlar hakkında bilgiler bulunmaktadır.
![Günümüzde Kullanılan İşitme İmplantları Çeşitleri]()
Kemiğe Çapalı İşitme İmplantı (BAHI)
Kemiğe Çapalı İşitme İmplantı (BAHI)Konjenital aural atrezi (CAA), hem estetik hem de fonksiyonel bozukluklara neden olan kulağın konjenital bir malformasyonudur. Malformasyon, farklı derecelerde bozulma gösterir; CAA, vücuttaki tek malformasyon olabilir veya sendromik hastalarda gözlendiği gibi diğer malformasyonlarla ilişkili olabilir. CAA, ilk gebelik haftalarında meydana gelen kulak gelişiminde bir başarısızlıktır; başarısızlık dış ve orta kulağı etkileyerek tamamlanabilir veya örneğin normal orta kulak yapılarına sahip stenotik bir dış kanal gibi kısmi olabilir.
Her durumda, farklı işitme eşiğine sahip olmasına rağmen işitme işlevi bozulmuştur. İşitme bozukluğunun ciddiyetinden bağımsız olarak, işitme kaybı olan çocukların hafıza fonksiyonunda ve bilgin yeteneklerinde bir azalma olduğunu göstermektedir, bu nedenle işitme fonksiyonunun restorasyonu, CAA’da en sonunda izlenen ilk hedef olarak düşünülmelidir. (Dış kulağın estetik rekonstrüksiyonu ile ergen yaşı göz önğüne alınarak)
CCA malformasyonunun karar verme sürecinde destekleyici bir yöntem olarak, ameliyat sonrası işitme sonuçları ile ilişkili olduğu gösterilen CAA için bir CT derecelendirme sistemi önerdiler; yazarın önerisi, yüksek skorlu malformasyonun dış kanal kemiği rekonstrüksiyonu ve sonunda ossiküloplasti ile tedavi edilmesi iken, daha düşük skorlar durumunda kemiğe takılan işitme implantları (BAHI’ler) en uygun tedavidir.
Lübeck puanı gibi daha yeni diğer puanlama sistemleri önerilmiştir; bu sistem, yüksek çözünürlüklü CT taramasında yapılan güçlü analizlere dayanmaktadır. Önerilen yöntem, araştırmacı Jahrsdoerfer ve ark. İle aynı etkinliğe sahip en iyi kulak implantına hitap etmek için 16 puanlık bir derecelendirme kullanmıştır.
Kemik stimülasyonu ile işitme restorasyonu anında bir başarı elde etmedi; aslında 1920’de ilk elektronik implante edilebilir cihaz tercih edilen yöntemdi ve kemik stimülasyon protezleri son alternatif olarak kabul edildi. Dahası, İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra, transistörün ortaya çıkmasıyla, elektronik protez gerçek işitme cihazlarına benzer şekilde daha küçük ve daha yönetilebilir hale geldi. Her neyse, son yıllarda kemik stimülasyonu ile iç kısmın fizyolojik stimülasyonunu daha iyi açıklayan yeni keşifler ve sistemleri minyatürleştiren ve sistemi implante edilebilir hale getiren gelişmiş teknolojiler (sayesinde sistem yaygın olarak kullanılmaktadır. (işitme bozukluklarının tedavisi). BAHI, sabit pozisyonu korumadaki zorluklar ve mastoid üzerindeki doğru basınç ve ayrıca cilt empedansı nedeniyle azalmış kemik stimülasyonu olarak dış kemik stimülasyonu ile ilgili eski sorunları çözmüştür.
Çok sayıda gözlem ve deney ışığında, kemik yolunun bir tür doğal ses iletimi olduğu ve ses özelliklerinin normal olduğu ve hava ile yapılana oldukça benzer olduğu sonucuna varılmıştır. BAHI, geleneksel retro-kulak kemiği stimülasyonunun, vibratör ile deri arasındaki yetersiz temas nedeniyle zayıf performans, temas yerinde ağrı veya dekübitus ve ark protezlerinin estetik olarak kabul edilmemesi gibi sorunları, harici bir dönüştürücü ile zamansal kemik; dönüştürücünün kemik üzerindeki titreşimi, sonuç olarak ses algısı ile iç kulak hücrelerinin uyarılmasına neden olur.
Pim ve dönüştürücü arasındaki bağlantı, BAHI tipini belirler: perkütan veya deri altı. Her iki implant yöntemi de ameliyat gerektirir. Deri altı ve perkütan sistem arasındaki fark, cilt planına göre titanyum vidanın yerleştirilme şeklidir; birincisinde, cilt cerrahi olarak açılır ve abutment doğrudan mastoid üzerine yerleştirilir; daha sonra cerrahi açıklık cilt dikilerek kapatılır. Bunun yerine perkütan sistem, cilde “delinerek” yerleştirilen bir titanyum implanttan oluşur. Tüm BAHI sistemleri üç ana bileşenden oluşur:
• Kulağın arkasındaki temporal kemiğe cerrahi olarak tutturulmuş dahili bir titanyum fikstür
• Ameliyat sırasında implanta bağlanan harici bir abutment
• Abutmente takılan harici bir ses işlemcisi
Şu anda piyasada bulunan tüm sistemler şu özellikleri sunar: yüksek amplifikasyon gücü, kulak kanalı ve orta kulak varlığında – yokluğunda bağımsız olarak çalışır, net bir ses veren doğrudan kemik iletimi ameliyat öncesi test edilebilir ve tüm sistemler oldukça benzerdir. (konfor açısından)
Temporal Kemik Anatomisi ve BAHI
Cerrahlar, temporal kemiğin normal anatomisini akılda tutmalıdır, çünkü implante edilmesi gereken hastada ciddi malformasyonlar meydana geldiğinde anatomik işaretlerin hatırlanmasına yardımcı olur. CAA mikrotia ile ilişkilendirildiğinde, ana anatomik işaretler zigomatik süreçtir (görüntü 7 sagital düzlem görünümü); aslında bu yapı genellikle kraniyofasiyal malformasyon durumunda da oldukça korunur. Zigomatik işlemin olmaması durumunda, skuamozal sütür alternatif işaretler olarak belirlenmelidir.
Cerrahi İmplant Yöntemi ve Zamanlama![Günümüzde Kullanılan İşitme İmplantları Çeşitleri]()
FDA, cihazın 5 yaşından küçük olmayan çocuklarda uygulanmasını önerir. Araştırmacılar bir BAHI implante etmek için ideal yaşın 2 ile 4 yıl arasında olduğunu, çünkü bu yaşta retromastoid kemiğin kalınlığının (2,5-3 mm) duraya zarar verme riski olmaksızın tamamen güvenli bir ameliyat yapılmasına izin verdiğini söylüyorlar. Ek olarak, implantın yaşı ile ilgili olarak, çocukların cihazı korumak için yeterli bir el becerisine ve ebeveynlerin ve bakıcıların önerilerine uymak için iyi bir psikolojik eğilime sahip olmaları gerektiği dikkate alınmalıdır. İşitme cihazlarını genellikle 5 yıldan önce elastik bant (Softband) kullanarak düzeltilir.
The Tjellström ve ark. 1977’de önerilen teknik, ince bir kas-kutanöz flebin oluşturulmasını önermektedir. Ana dezavantaj, enfeksiyona ve yara iyileşme sorunlarına, retro-kulak bölgesinde disesteziye ve alopesine yol açabilen değişmiş bir vaskülarizasyondur. Bu problemleri çözmek için, lineer bir retro-kulak kesiği kullanarak daha az invaziv bir teknik önerilmiştir ve şu anda en çok kullanılmaktadır.
Bu yeni tekniğin temel faydası, kas-kutanöz flebin tüm problemlerinden (enfeksiyon, iyileşme problemleri, disestezi vb.) Kaçınmaya olanak tanıyan cerrahi alanda damarlanmanın iyi korunmasıdır. Önerilen bir başka düşük invaziv teknik, titanyum implantın yerleştirilmesi gereken bölgedeki çok küçük bir deri parçasının çıkarılmasına dayanmaktadır. Çıkarılan deri biyopsi ile aynı boyuttadır.
Alfa 2
Alpha 2 by Sophono, perkütan vidası olmayan başka bir kemiğe tutturulmuş protezdir ve deri altına implante edilen ve iki mıknatıs içeren bir titanyum bileşen ile deri altına bağlanan bir işlemciden oluşur. Manyetik çekim, işlemciyi yerinde tutmaya ve akustik enerjiyi iletmeye izin verir. Bu tür bir cihazın sınırları, deri tabakasından enerji kaybı ve yumuşak doku basıncına bağlı olası rahatsızlık ve komplikasyonlarla temsil edilmektedir.
Bonebridge
Bonebridge by MED-EL, deri altından bir titanyum bileşenine bağlanan ve deri altına silikon implante edilen bir işlemci içeren yarı implante edilebilir bir kemik iletimli işitme sistemidir. Mastoid kemiğe yerleştirilen dönüştürücü, mekanik titreşimleri doğrudan orta ve dış kulağa atlayan iç kulağa iletir. İletim sistemi hafiftir (10 g) ve 8,7 mm (yükseklik) × 15,8 mm (çap) alana sahiptir. Sisteme iletilen titreşimlerden sorumlu olan iki titanyum vida, aralarında yaklaşık 24 mm’lik bir mesafeye yerleştirilmiştir. 
Bonebridge, aktif mekanizmaya sahip benzersiz BAHI’dir; ses işlemcisi tarafından analiz edilen bilgiler antene gönderilir ve deri yoluyla sisteme iletilir. Alınan sinyalleri, kemik iletimi ile iç kulağa iletilen mekanik titreşimlere dönüştürür. Dönüştürücü cerrahi olarak seno-dural açıda konumlandırılır. Bununla birlikte, hafif hacimli dahili implantı nedeniyle, BB implantı yerleştirmek için en uygun yer, 3D rekonstrüksiyon yazılımı kullanılarak preoperatif olarak dikkatlice seçilmelidir.
Perkütan BCI ile karşılaştırıldığında, Bonebridge’in transkutan teknolojisi, cilt reaksiyonu, abutment üzerinde cilt büyümesi, implant ekstrüzyonu ve yara enfeksiyonu dahil olmak üzere çeşitli komplikasyonların önlenmesini sağlar. BB, diğer BAHI’lerle (cilt enfeksiyonu ve cilt nekrozu) aynı riskleri sunmaktadır ve şu anda kimse bu implantı kullanarak ciddi komplikasyonları tanımlamamıştır. Deri travmasını en aza indirmek ve sonuçları iyileştirmek için çift flep kullanılmasını önerilmektedir.
BAHI’leri hem aural atrezi durumunda (tekil veya iki taraflı form) hem de tek taraflı sağırlığın tedavisi olarak yaygın olarak kullanıyoruz ve sonuçlarımız diğer yazarların gözlemleriyle de destekleniyor . AHİ’nin sadece gürültü durumundaki çocukların işitme yeteneklerini değil, aynı zamanda okul faaliyeti sırasında dikte kapasitelerini de geliştirdiğini gözlemlenmiştir. İmplanttan hemen sonra BAHI giyen çocukları karşılaştırdık ve 3 ay sonra implante edildik ve 3 ay sonra sağlıklı çocuklarda gözlenen aynı puanlara ulaşarak konuşma algılama yeteneklerinin zamanla arttığını görülmüştür.
Ek olarak, BAHI’li çocuklarda implantasyon öncesi ve sonrasında kısa ve işleyen hafıza yeteneklerini analiz ettik ve bu hafıza fonksiyonlarının her ikisinin de BAHI’lerle işitmeyi geri yükleyerek geliştiğini belirledik. Hafıza yetenekleri, konuşma algılaması yapıldıkça, aynı yaş aralığındaki sağlıklı çocukların aldıkları puanlarla örtüşerek zamanla artmıştır. Son olarak, çocukların BAHİ implante edildikten sonra okul puanlarını iyileştirdiklerini ve arkadaş ve çevre ile ilişkilerini artırdıkları da gözlemlenmiştir.
Bildirilen komplikasyonlar, titanyum implantın çevresinde lokal iritasyon ve hipertropik korku gibi hafif cilt problemleridir. Deri iltihabı, bir dış vücuda (vida) karşı bir bağışıklık yanıtı olarak açıklanabilir. Literatürde, cilt yeniden büyümesi için oranlar % 5 ila % 7,5 arasında ve abutmentin ekstrüzyonu için % 1,3 ila % 10 arasındadır.
Kaynakça:
https://www.hear-it.org/types-hearing-implants
https://www.ndcs.org.uk/information-and-support/childhood-deafness/hearing-implants/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu