Malign mezotelyoma (MM), plevranın mezotelyal yüzeylerinden veya daha nadiren periton gibi diğer yerlerden kaynaklanan ölümcül bir hastalıktır. Vakaların çoğu klasik olarak asbest maruziyetiyle ilişkilendirilmiştir. Ancak iyonlaştırıcı radyasyon mezotelyoma riskini de artırabilir. Prognozu çok zayıftır ve tedavisi zordur, çünkü çoğu hastaya ilerlemiş hastalık teşhisi konmuştur. Klinik araştırma çabalarına rağmen, mevcut tedavilerin eksikliği netliğini korumaktadır. Ayrıca medyan genel sağkalım hala yaklaşık 1 yıldır ve hastaların sadece% 10’u tanıdan sonra 5 yıl yaşamlarına devam edebilmektedir.
Standart bakım tedavileri ve yönergeleri son yıllarda pek gelişmemiştir. Sisplatin-pemetreksed’in faz III temel çalışması yayınlandığından beri birinci basamak rejim önerileri gelişmemiştir ve bu kombinasyon, sağkalımdaki düşük faydasına rağmen standart bakım haline gelmiştir. Pemetreksed, en aktif ilaç gibi görünse de birinci basamak düzenlemede kullanılması, daha sonraki aşamalarda uygulanmasını sınırlamaktadır. Bununla birlikte, yine de fayda görebilecek yanıt veren hastalarda yeniden sorgulama yapılabilir. Refrakter MM’de sadece birkaç ilaç hafif bir aktivite göstermiş ve hedefe yönelik tedaviler şimdiye kadar hayal kırıklığı yaratan sonuçlar sağlamıştır. Bununla birlikte, immünoterapilerle ilgili son klinik araştırma verileri biraz ışık tutmaktadır ve sonraki yıllarda yeni bir paradigma haline gelebilir.
Epidemiyoloji
Malign mezotelyoma (MM), Avrupa’da 100.000 kişiden 5’inden az insidansı ile nadir görülen bir tümördür. Teşhis genellikle hastalık çok ilerlediğinde ve hastaların semptom yükü yüksek olduğunda yapılır. Görülme sıklığı, son on yılda dünya çapında azalmıştır. Mezotelyoma tipik olarak en iyi bilinen risk faktörü olan asbest maruziyetiyle ilişkilidir, ancak gecikme süresi uzun olabilir. Ayrıca gecikme süresi yaklaşık 40 yıldır ve ancak bazı durumlarda 60-70 yıl kadar uzun olabilir.
Sunulan son raporlarda, daha önce radyoterapi (RT) ile tedavi edilen hastalarda olduğu gibi iyonlaştırıcı radyasyonun da bir rolü olabileceği öne sürülmektedir. Diğer çalışmalar da eriyonitin (seyahat yollarında bulunabilen) MM riskini artırdığını gösterirken sigara içmek bir risk faktörü değildir. BRCA-1 mutasyonu olan hastalarda genetik risk olabilir. En yaygın mezotelyoma tipi, % 70’e varan vakalarla malign plevral mezotelyomadır ve bunu peritoneal (% 30) ve perikardiyal mezotelyoma (% 1-2) izlemektedir. Histolojiye göre üç alt tip vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Epitel, (epitel alt tipi daha iyi prognoza sahiptir)
• Sarkomatoid,
• Bifazik,
Prevalans, mortalite ile yüksek oranda bağlantılıdır ve mezotelyoma, çok kötü prognozu nedeniyle karşılanmamış bir tıbbi ihtiyaçtır. Yaklaşık 9-12 aylık ortalama bir genel sağkalıma sahiptir ve zaman içinde sağkalımda yalnızca çok ılımlı iyileşmeler gözlemlenmiştir.
Teşhis
En yaygın semptomlar arasında nefes darlığı, göğüs ağrısı ve kilo kaybı yer alırken genellikle tek taraflı efüzyonlar görülür. Ayrıntılı bir mesleki geçmiş, daha önce maruz kalan diğer potansiyel risk faktörleri arasında asbest maruziyetini kontrol etmek için anahtardır. Lokal implantlar veya efüzyon ağrıya ve nefes darlığına neden olduğundan, hastalar sıklıkla ilerlemiş hastalıkla başvurur, ancak uzak metastazları olmazken beyin metastazları nadir görülür.
Tanı değerlendirmeleri arasında göğüs röntgeni, göğüs ve üst karın bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve plevral efüzyonun incelenmesi ve genel laboratuar kan testleri ile torasentez yer alır. Plevral efüzyondan alınan sitoloji numuneleri sıklıkla negatif veya sonuçsuzdur, bu nedenle histoloji daha doğru bir tanı için biraz daha ışık sağlayabilir. Mezotelyomada negatif ve akciğer adenokarsinomunda pozitif olan kalretinin, WT-1, D2-40 ve sitokeratin 5/6 gibi bazı biyobelirteçler yardımcı olabilir. Yeterli histoloji elde etmek için, en uygun şekilde evreleme ve plevral sıvının boşaltılmasına (plöredezli veya plöredezsiz) izin verilmesi için torakoskopi tavsiye edilir. Mezotelyoma, iyi huylu plevral lezyonlardan ve diğer malignitelerden ayırt etmek zor olabilir. Bu nedenle hem anormal hem de normal görünümlü dokudan biyopsi alınması gerekir. Torakoskopi uygun olmadığında veya kontrendike olmadığında, ultrason kılavuzluğunda doğru kesilmiş biyopsiler iyi bir alternatiftir.
Patoloji
MM, 2004 WHO sınıflandırmasında tanımlanan çeşitli varyantlara rağmen, esas olarak üç alt tip (epiteloid, bifazik ve sarkomatoid) olarak sınıflandırılan heterojen bir tümör grubunu içermektedir. Tanı örnekleri plevral efüzyonlardan, plevral biyopsilerden ve cerrahi örneklerden elde edilebilir. Efüzyon örneklerinden sitolojik tanı uygulanabilir olabilir, ancak duyarlılık değişken atipi (genellikle düşük dereceli) ile oldukça değişkendir. Bu nedenle, genellikle immünohisto kimya analizi ile doku biyopsileri doğrulayıcı tanı için çok önemlidir. Tanı için standart olarak kullanılan ve en çok önerilen biyobelirteçler arasında kalretinin, sitokeratin 5/6, WT1 ve podoplanin (D240) bulunur. Küçük hücreli olmayan adsenokarsinom için en yararlı belirteçler TTF1, CEA ve EP4’tür.
Evreleme
Evreleme prosedürleri, tedavi kararlarını vermede anahtar olan prognostik özelliklerle ilişkili anatomik kapsamı tanımlamayı amaçlamaktadır. Evreleme için standart prosedürler arasında göğüs ve karın BT’si kontrastlı ve PET / BT (ameliyat geçirebilecek hastalar için) bulunur. Kontralateral hastalıktan şüpheleniliyorsa video yardımlı torakoskopi (VATS) yapılır. Hastalar, onkolog, radyasyon onkolojisi uzmanı, patolog, göğüs hastalıkları uzmanı, tanısal görüntüleme uzmanı ve cerrah dahil olmak üzere multidisipliner bir komite tarafından değerlendirilmelidir.
Çoğu sınıflandırmanın sınırlaması, tümör (T-) ve düğüm (N-) kapsamını tanımlamadaki yanlışlıklarıdır. En yeni evreleme sistemi Uluslararası Mezotelyoma İlgi Grubu (IMIG) tarafından sunulmuştur. Bununla birlikte, klinik ortamda çok değişkenli analiz kullanılarak analiz edildiğinde bağımsız bir prognostik faktör olarak başarısız olmuştur. Bu nedenle, doğru ve prognostik bir evreleme sistemi elde etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Cerrahi rezeksiyon planlanıyorsa, mediastinoskopi veya mediastinal lenf düğümlerinin endobronşiyal ultrasonu yapılır. Ayrıca, görüntüleme tarafından öneriliyorsa iki ek test yararlı olabilir ve herhangi bir transdiyafragmatik genişlemeyi dışlamak için laparoskopi ve vasküler tutulumu kontrol etmek için göğüs MRG’si yapılır.
PM’nin Sempmatolojisi
Hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. En yaygın belirtiler tümör kitlesi komşu organları sıkıştırdığında veya akut peritonit semptomlarını taklit eden kistik tümör oluşumlarının rüptürü olduğunda ortaya çıkar. Bu nedenle en yaygın semptomlar karın ağrısı, asit, iştahsızlık, kilo kaybı, palpe edilebilen tümör oluşumu ve lokalize veya genelleşmiş kas savunmasıdır. Peritoneal mezotelyomun pelvik peritonda daha sık lokalizasyonu nedeniyle, rektum, uterus ve mesanede peritoneal adezyonlar ortaya çıkarak dizüri, idrar semptomları, bağırsak tıkanıklığı ve disparoni gibi diğer semptomların ortaya çıkmasına neden olur.
Peritoneal mezotelyoma, kistik lenfanjiyom, endometriozis, kistik adenomatoid tümör, psödomiksoma peritonei ve malign peritoneal mezotelyoma gibi benign, multikistik bir abdominal tümör olan multikistik peritoneal mezotelyomadan (MCPM) ayırt edilmelidir. MCPM’nin pozitif tanısı için immünohistokimyasal inceleme yapılması gerekir. Multiloküler peritoneal kistler olarak bilinen benign multikistik peritoneal mezotelyoma (BMPM), peritoneal mezotelyumun başlangıç noktası olduğu son derece nadir bir hastalıktır. Bu hastalık iyi huylu olarak kabul edilse de, ameliyat sonrası nüks vakaların % 50’sinden fazlasında ve iki malign transformasyon vakası bildirilmiştir, aynı zamanda hastalığın patogenezi bilinmemektedir. Pelvik enflamatuar hastalık, Akdeniz ateşi, endometriozis ve abdominal cerrahi öyküsü ile ilgili olası bir etiyopatojenite tartışması vardır.
BMPM hastalığının etiyolojisinde üç hipotez öne sürülmüştür. Bir hipotez, BMPM’nin peritonu içeren enflamatuar bir süreçten kaynaklandığını ve bunun peritoneal mezotelyal hücrelerin hiperplastik ve displastik reaktif dönüşümü ile sonuçlandığını ileri sürer. Başka bir teori, kronik bir enflamatuar sürecin katılımı olmadan birincil neoplastik kökenini desteklemektedir. Araştırmacılar, BMPM’nin gelişimi ve ilerlemesinin cinsel hormonlara duyarlılıkla yakından ilişkili olduğu hormonal teoriyi desteklemektedir. Çoğu araştırmacı, kronik peritoneal inflamatuar sürecin, sıklıkla altta yatan bağ dokusunun metaplazisi ile ilişkili periferik mezotel hücrelerinin proliferasyonuna ve göçüne neden olduğu gerçeği üzerinde hemfikirdir. Bununla birlikte multikistik mezotelyoma ve adenomatoid tümör arasında geçiş birkaç kez gözlenmiştir.
BMPM semptomları önemsizdir, ancak kistik tümörler çevreleyen organlar üzerinde kitle etkisi oluşturacak kadar büyük olduğunda veya kistler kırılıp akut peritonit benzeri bir reaksiyon oluşturduğunda, belirgin hale gelir. Semptomlar kronik abdominal veya pelvik ağrı, abdominal distansiyon, bağırsak tıkanıklığı ve bağırsak geçiş bozuklukları olabilir. Fiziki muayene, kas savunmasını, abdominal distansiyonu veya akut apandisit benzeri semptomları ortaya çıkarabilir. BMPM’yi taklit edebilen iyi huylu veya kötü huylu hastalıklar olduğundan bu hastalıklar bağırsak lenfanjiyomu ve kötü huylu peritoneal mezotelyomadır. Lenfanjiyoma, kistler baskın olarak chyli sıvısı içerdiğinde ve immünohistokimyasal incelemede lenfoid agregatların, düz kas hücrelerinin ve D2-40 pozitif immüno-ekspresyonun varlığı keşfedildiğinde teşhis edilebilir. Malign peritoneal mezotelyoma asbest maruziyeti, karın ağrısı ve kilo kaybı geçmişine sahiptir.
PM’nin Histopatolojisi
epiteloid, sarkomatoid ve bifazik olmak üzere üç histolojik tipte peritoneal mezotelyoma tanımlanmıştır. Sarkomatoid ve bifazik alt tipleri olan hastalar, epiteloid alt tipi olan hastalara göre daha rezerve edilmiş bir prognoza sahiptir. Multikistik mezotelyoma ve iyi diferansiye papiller mezotelyoma, olumlu bir prognoza sahip olan peritoneal mezotelyoma formlarıdır.
İyi huylu mezotelyoma
Benign mezotelyoma, peritonun soliter lezyonlarına uygulanan bir terimdir. Periton boşluğunda iki tür iyi huylu mezotelyal proliferasyon, benign multikistik peritoneal mezotelyoma (MCPM) ve adenomatoid tümördür.
Malign mezotelyoma
Malign mezotelyoma yaygın olarak yetişkinlerde bulunur, serum osteopontin ve mezotelin seviyeleri tanı için kullanılan serum biyobelirteçleridir. Peritonun iyi diferansiye papiller mezotelyoması çok merkezli, kapsamlıdır ve minimal invazyonlu veya hiç invazyonsuz yumuşak mezotel hücre ile kaplı belirgin papilla oluşumu ile karakterizedir. Bunlar, klinik semptomları olmayan bir evrimle ilişkilidir ve bu klinik mezotelyoma formuna sahip kişiler uzun bir hayatta kalma süresine sahiptir. Desiduoid mezotelyoma, desidual hücrelerin görünümünü taklit eden bol buzlu cam sitoplazmalı büyük tümör hücrelerinin varlığı ile karakterizedir. Bu histolojik form, sadece pelviperitoneal boşlukta değil, aynı zamanda her iki cinsiyetteki hastalarda da plevral boşlukta bulunan genç kadınlarda tanımlanmıştır. Kısa bir hayatta kalma ile karakterizedir.
Berrak hücre özelliklerine sahip mezotelyoma, böbrekten metastatik karsinom ile karıştırılabilir. Sitoplazmik temizleme, glikojen birikiminden kaynaklanır, bu durumda alternatif bir terim olan glikojenden zengin mezotelyoma kullanılmıştır. Küçük hücreli malign mezotelyoma, küçük hücrelerin varlığı ile karakterizedir. Bildirilen vakaların çoğu, kalretinin, CK 5/6, WT1 ve podoplanin dâhil olmak üzere keratin ve mezotelyal belirteçler için immünoreaktif olmuştur, bazı vakalar ayrıca nörona özgü enolaz ve bazen de CD 57 için boyanmıştır. Lenfohistiyositoid mezotelyoma mikroskobik olarak çok sayıda lenfosit (T hücre tipi) ve daha az sayıda plazma hücresi ile karıştırılmış atipik histiyosit benzeri malign mezotelyal hücrelerin yaygın proliferasyonu ile karakterize edilir. Histiyosit benzeri elementlerin fenotipi mezotelyal yapısını yansıtır ve bu tümörün davranışı agresiftir.
WHO sınıflandırma şemasındaki pleomorfik mezotelyoma, epiteloid mezotelyoma varyantı olarak kabul edilir. Bol eozinofilik sitoplazmaya sahip pleomorfik büyük hücreler ve boyut ve büyük nükleollerde belirgin varyasyonlu tek veya çoklu çekirdeklerle karakterize edilir. Mezotelyoma benzeri kalretinin, CK 5/6 ve WT1’in geleneksel belirteçleri için boyama değişkendir ancak bunlar pankeratin ve sitokeratin 7 için yoğun pozitiftir. Bu tümörler, agresif bir davranışla karakterize edilen epiteloid mezotelyoma yerine sarkomatöz tümörlerin bir varyantıdır. Desmoplastik mezotelyoma, neoplastik iğ hücrelerinin storiform bir düzenini gösteren bol miktarda fibröz doku birikimi ile karakterize edilen bir sarkomatoid epiteliyom alt tipidir ve ana ayırıcı tanı, iyi huylu fibröz proliferasyonlardır. Keratin, kalretinin ve WT1 için immünohistokimyasal reseptörler desmoplastik mezotelyoma lehinedir.
Kaynakça:
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3905399/
cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_40204/IMJ-21-337-En.pdf
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu