Nekrotizan fasiit (NF), fasyayı etkileyen ve hızla yayılan doku ölümüne yol açan ve bitişik yumuşak dokuyu içerecek şekilde hızla yayılan bir enfeksiyondur. Ayrıca et yiyen hastalık (bakteri) olarak da adlandırılır. Birkaç farklı et yiyen bakteri türü, hem sağlıklı hem de altta yatan tıbbi sorunları olan bireyleri etkileyen ve hayati tehlike oluşturan bu duruma neden olabilir. Nadiren rastlanmasına rağmen, son on yılda nekrotizan fasiit insidansında bir artış olmuştur. Muhtemelen yeterince bildirilmemesine rağmen, yıllık nekrotizan fasiit insidansının, yılda 100.000 popülasyonda 0.40 vaka prevalansı ile yılda yaklaşık 500-1.000 vaka olduğu tahmin edilmektedir. Nekrotizan fasiitin erken teşhisi ve acil tedavisi, bu tıbbi acil durumun potansiyel olarak yıkıcı sonuçlarını yönetmek için kritik öneme sahiptir.
Nekrotizan Fasiit Tarihçesi Nedir?
Nekrotizan fasiitin ilk tanımlarından biri, erizipel komplikasyonlarını tanımladığı M.Ö. 5. yüzyılda Hipokrat’tan gelmiştir. Nekrotizan fasiit, yüzyıllardır var olmasına rağmen, bu durumun daha ayrıntılı açıklamaları 19. ve 20. yüzyılın başlarında bildirilmiştir. 1952 yılında, Dr. B. Wilson ilk olarak nekrotizan fasiit terimini bu durumu tanımlamak için kullanmıştır ve bu terim en çok modern tıpta kullanılan terim olarak kalmıştır. Bu aynı durumu tarif etmek için kullanılmış olan diğer terimler arasında et yiyen bakteri sendromu, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, süpüratif fasiit, dermal kangren, streptokok kangren, hastane kangreni, nekrotizan selülit, Melener ülseri ve Melener kangrenidir bulunur. Nekrotizan fasiit genital bölgeyi etkilediğinde, genellikle Fournier kangreni olarak da adlandırılır.
Nekrotizan Fasiitin Sebepleri ve Risk Faktörleri Nedir?
Nekrotizan fasiit, vakaların çoğu bakterilerden kaynaklanır, ancak mantarlar da nadiren bu duruma neden olabilir. Nekrotizan fasiit vakalarının çoğu A grubu beta hemolitik streptokoklardan kaynaklanır, ancak birçok bakteri hem izolasyonda hem de diğer bakteri patojenleriyle birlikte olabilir. Grup A streptokok, strep boğazı, impetigo (cilt enfeksiyonu) ve romatizmal ateşten sorumlu olan aynı bakteridir. Son yıllarda, toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus aureus’un (MRSA) neden olduğu nekrotizan fasiit vakalarında genellikle intravenöz ilaç bağımlılarında meydana gelen bir artış olmuştur. Nekrotizan fasiit vakalarının çoğu polimikrobiyaldir ve hem aerobik hem de anaerobik bakterileri içerir. Nekrotizan fasiit vakalarında izole edilebilecek ilave bakteri organizmaları arasında Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Vibrio, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium ve Aeromonas hydrophila bulunur.
Nekrotizan fasiit vakalarının çoğunda, kesik, sıyrık, böcek ısırığı, yanık veya iğne yarası gibi bir önceki travma öyküsü vardır. Bu lezyonlar başlangıçta önemsiz veya küçük görünebilir. Cerrahi insizyon bölgeleri ve çeşitli cerrahi prosedürler de enfeksiyon kaynağı olarak işlev görebilir. Bununla birlikte, çoğu durumda, nedeni açıklamak için bariz bir enfeksiyon kaynağı veya giriş portalı yoktur.
Bakteriyel patojen giriş kazandıktan sonra, enfeksiyon daha derin fasiyal düzlemleri içermek için deri altı dokulardan yayılabilir. Enfeksiyon progresif olarak hızlı bir şekilde yayılır, bazen kas, yağ ve deri de dahil olmak üzere bitişik yumuşak dokuları içerebilir. Çeşitli bakteriyel enzimler ve toksinler vasküler tıkanmaya neden olur, bu da doku hipoksi ve doku nekrozu ile sonuçlanır. Çoğu durum da, bu doku koşulları anaerobik bakterilerin de çoğalmasına izin vererek, enfeksiyonun ilerleyici yayılmasına ve doku tahribatının devam etmesine izin verir.
Altta yatan tıbbi problemleri ve zayıf bir bağışıklık sistemi olan kişilerde nekrotizan fasiit gelişimi riski de vardır. Kemoterapi gören bireylerde olduğu gibi, nekrotizan fasiit gelişen hastalarda diyabet, böbrek yetmezliği, karaciğer hastalığı, kanser, periferik vasküler hastalık ve HIV enfeksiyonu gibi çeşitli tıbbi durumlar sıklıkla mevcuttur. Ayrıca organ nakli geçiren ve çeşitli nedenlerden dolayı kortikosteroid alan hastalar da, alkolikler ve damar içi madde bağımlıları da risk altındadır. Bununla birlikte, nekrotizan fasiit vakalarının çoğu, sağlıklı bir birey de, predispozan faktörleri olmayan sağlıklı vakalarda da ortaya çıkar.
Sınıflandırma amacıyla, nekrotizan fasiit, öncelikle altta yatan enfeksiyonun mikrobiyolojisine dayanan üç ayrı gruba ayrılmıştır. Tip 1 NF’ye çoklu bakteri türleri (polimikrobiyal), tip 2 NF’ye ise tipik olarak Streptococcus pyogenes olan tek bir bakteri türü (monomikrobiyal) neden olur; tip 3 NF’ye (gazlı kangren) Clostridium spp, tip 4 NF’ye ise başta Candida spp olmak üzere mantar enfeksiyonları neden olur. Ve Zygomycetes Vibrio spp.’nin neden olduğu enfeksiyon (sıklıkla Vibrio vulnificus ), karaciğer hastalığı olan kişilerde sıklıkla görülen değişken bir formdur. Genellikle deniz ürünleri yedikten veya cilt yaralarını bu organizma tarafından kontamine olmuş deniz suyuna maruz bıraktıktan sonra yaşanmaktdır.
Nekrotizan Fasiit Bulaşıcı mıdır?
Nekrotizan fasiit bulaşıcı bir hastalık olarak kabul edilmez. Bununla birlikte, bir bireye aynı organizma ile enfekte olması, doğrudan yakın temasta oldukları bir kişide nekrotizan fasiite neden olan örneğin, bir MRSA enfeksiyonu teorik olarak mümkündür. Nekrotizan fasiit gelişmeye devam eden maruz kalan birey için mümkün olsa da, çok nadir ve olası değildir.
Belirtileri Nelerdir?
Nekrotizan fasiitin belirtileri, hastalığın derecesine ve ilerlemesine göre değişir. Nekrotizan fasiit genellikle vücudun herhangi bir bölgesinde olduğu halde ekstremiteyi veya genital bölgeyi etkiler. Hastalığın seyri sırasında, nekrotizan fasiitli hastalar başlangıçta aldatıcı bir şekilde iyi görünebilir ve altta yatan bir enfeksiyonun yüzeysel görünür herhangi bir belirtisini göstermeyebilir. Bazı kişiler başlangıçta çekilmiş kasa benzer ağrıdan şikayet edebilirler. Ancak enfeksiyon hızla yayıldıkça, ciddi hastalık semptomları belirginleşir.
Nekrotizan fasiit genellikle, yüzeysel bir cilt enfeksiyonuna benzeyen lokalize bir kızarıklık, sıcaklık, şişme ve ağrı alanı olarak görünür. Çoğu zaman, hastaların yaşadığı ağrı ve hassasiyet ciltteki görünür bulgularla orantılı değildir. Ateş ve titreme olabilir. Saatlerce gün içerisinde cildin kızarıklığı hızla yayılır ve cilt koyu renkli, morumsu veya koyu renkli olabilir. Üst üste gelen kabarcıklar, nekrotik eskardeşler (siyah kabuklar), cildin sertleşmesi, cilt bozulması ve yara drenaj gelişebilir. Bazen derinin altında dokularda gaz olduğunu gösteren ince bir çatırtı hissi duyulabilir. Yaşanan şiddetli ağrı ve hassasiyet daha sonraki sinir hasarı nedeniyle azalabilir ve etkilenen bölgenin lokalize anestezisine yol açabilir. Eğer tedavi edilmezse, enfeksiyonun yayılmaya devam etmesi ve yaygın bedensel tutulma, sıklıkla sepsise ve sıklıkla ölüme yol açabilir. Nekrotizan fasiit ile birlikte görülen diğer semptomlar arasında kırıklık, bulantı, kusma, halsizlik, baş dönmesi ve kafa karışıklığı olabilir.
Ne zaman Tıbbi Yardım Alınmalı?
Nekrotizan fasiitin derhal tanımlanması ve tedavisinin yapılması, olumlu bir sonuç olasılığını artırmak için kritik öneme sahiptir. Bu durumun hızla ilerlemesi nedeniyle, acil tedaviyi hemen başlatmak için detaylı tarama ve erken teşhis gerekir. Altta yatan tıbbi problemleri veya zayıf bir bağışıklık sistemi olan bireylerin özellikle uyanık olmaları gerekir. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri ortaya çıkarsa, bir sağlık uzmanına danışılması gerekir:
• Önceden cilt travması öyküsü olsun veya olmasın açıklanamayan bir cilt kızarıklığı, sıcaklık, hassasiyet veya şişme alanı
• Cildin rengindeki veya cildin dokusunda ki değişiklikler
• Açık bir yaradan drenaj
• Ateş veya titreme
• Önceden travma ile veya travma olmadan ortaya çıkan vücut bölgesinin yoğun ağrı veya rahatsızlığı
Bir kişi daha önce bir sağlık uzmanı tarafından değerlendirilmişse ve yukarıdaki semptomların ilerlemesi varsa veya kişi iyileşemiyorsa evde antibiyotik tedavisi olsa bile, derhal yeniden değerlendirme yapılmalıdır. Nekrotizan fasiit şüphesi varsa, hızlandırılmış bir cerrahi konsültasyona ihtiyaç vardır.
Testleri ve Muayene
Nekrotizan fasiit teşhisi genellikle başlangıçta hastanın öyküsü ve fizik muayene bulgularına dayanarak önceden tahmin edilir. Teşhisin konmasına yardımcı olabilecek birkaç laboratuvar testi ve görüntüleme çalışması olmasına rağmen, acil sonuçlar hemen bulunamayabilir. Bu nedenle, nekrotizan fasiit düşündüren semptom veya bulguları olan herhangi bir hastada yüksek bir şüphe indeksi, yönetimi hızlandırmak için bir cerrahla derhal görüşülmelidir. Testler aşağıdaki gibidir:
• Laboratuvar testleri: Yükselmiş bir beyaz kan hücresi sayısını ortaya çıkarabilecek olan tam kan sayımı gibi çeşitli kan testlerini içerir. Elektrolit panelleri, kan kültürleri ve diğer kan testleri de genel olarak elde edilir. Bununla birlikte, bu kan testlerinin sonuçları sadece acil bir teşhis koymak için kullanılamaz.
• BT taraması, MRI ve ultrason gibi görüntüleme çalışmaları: Bu görünteleme çalışmaları nekrotizan fasiit vakalarını tanımlamak için başarıyla kullanılmıştır. Belirtiler eşdeğeri olduğunda veya tanı şüpheli olduğunda kullanılabilir. Bu yöntemler, enfeksiyonun derecesini belirlemeye yardımcı olmasının yanı sıra, yumuşak doku içindeki sıvı toplama, iltihaplanma ve gaz alanlarını belirlemeye yardımcı olabilir. Zaman zaman düz radyografiler yumuşak dokuda gaz gösterebilse de, daha az kullanışlı ve düşük değerli kabul edilirler. Nekrotizan fasiit düşündüren olgularda görüntüleme çalışmaları yapılması kesin tedaviyi geciktirmemelidir.
• Doku kültürü, doku biyopsisi ve gram boyama sonuçları: Enfeksiyondan sorumlu organizmaların kesin olarak tanımlanmasına yardımcı olabilir ve bu, uygun antibiyotik tedavisinin yönlendirilmesine yardımcı olabilir.
Nekrotizan Fasiit için Ev Çareleri Var mıdır?
• Nekrotizan fasiit evde idare edilemeyen acil bir durumdur.
• Nekrotizan fasiitli hastalar, hastaneye kabul, uygun IV antibiyotik, cerrahi debridman ve yoğun bakım ünitesinde yakın gözlem gerektirir.
Nekrotizan Fasiit Tedavileri Nelerdir?
• Nekrotizan fasiit teşhisi şüphelenildiğinde veya onaylandığında, tedaviyi Nekrotizanaliteyi azaltmak için hızlıca müdahale etmek için acil önlemler alınmalıdır. Nekrotizan fasiitin tıbbi tedavisi temel olarak çok daha az kullanılan antibiyotiklerin, hiperbarik oksijen tedavisi ve intravenöz immünoglobulin uygulanmasını içerir. Nekrotizan fasiit için kesin tedavi, sonuçta cerrahi müdahale gerektirir.
• İlk tedavi, ek oksijen, kardiyak izleme ve intravenöz sıvı verilmesini içeren hasta stabilizasyonunu içerir.
• Sepsisli bazı hastalar, kan basıncını arttırmak için intravenöz ilaçların verilmesini ve ciddi hastalık veya solunum yetmezliği durumunda solunum tüpü yapılmasını gerektirebilir.
• Yoğun bakımda yakın izleme ve destekleyici bakım gereklidir.
Nekrotizan Fasiit Antibiyotikleri
• Geniş spektrumlu antibiyotikler hemen başlatılmalıdır. Sorumlu organizmalar başlangıçta bilinemeyeceğinden, antibiyotikler aerobik gram pozitif ve gram negatif bakterileri ve ayrıca anaerobları içeren çok çeşitli organizmaları kapsamalıdır. MRSA’nın neden olduğu enfeksiyonun dikkate alınması da dikkate alınmalıdır.
• Monoterapi veya çoklu ilaç rejimlerini içerebilecek çeşitli antibiyotik rejimler vardır. Yaygın olarak tavsiye edilen antibiyotikler penisilin, içerir ampisilin-sulbactam, klindamisin, aminoglikosidler, metronidazol, karbapenemler, vankomisin ve linezolid. Çoğu klinisyen birden fazla IV antibiyotik ile tedavi eder, çünkü nekrotizan fasiite neden olan bakteriler genellikle birden fazla antibiyotiğe dirençlidir ve bazı enfeksiyonlara birden fazla bakteri türü neden olur.
• Kültür sonuçları, etken organizmaları, organizmaları tanımlayan ve antibiyotik duyarlılık sonuçları bulunduğunda antibiyotik kapsamı ayarlanabilir. MRSA’yı ve yeni NDM-1 antibiyotiğe dirençli bakteri türlerini uygun şekilde tedavi etmek için antibiyotik duyarlılık testi gerekir.
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO)
Bu terapi, özel bir odadaki hastalara yüksek konsantrasyonlu oksijen verir, böylece doku oksijenlenmesini arttırır. Bu, anaerobik bakterileri inhibe eder ve doku iyileşmesini destekler. Bazı araştırmacılar HBO’nun cerrahi ve antibiyotik içeren agresif bir tedavi rejimi ile birlikte kullanıldığında bazı hastalarda mortaliteyi azalttığını düşünüyor. HBO yaygın olarak bulunmaz, bu nedenle bir hiperbarik uzmanla konsültasyon gerekebilir. Bununla birlikte, bu kesin cerrahi tedaviyi geciktirmemelidir.
İntravenöz İmmünglobulin (IVIG)
Bazı araştırmacılar, Streptokok toksik şok sendromunda streptokokal ekotoksinleri başarılı bir şekilde nötralize ettiği gösterildiğinden, IVIG’nin bazı streptokok nekrotizan fasiit vakalarında yararlı bir yardımcı tedavi olabileceğini düşünmektedir. Bununla birlikte, nekrotizan fasiitte kullanımı tartışmalıdır ve bu nedenle bakım standardı olarak kabul edilmez.
Cerrahi Müdahale
Enfekte dokunun hızlı cerrahi debridmanı, nekrotizan fasiit vakalarında tedavinin temel taşıdır. Erken teşhis ve acil cerrahi müdahalenin erken cerrahi tutulum ve konsültasyonun önemini vurgulayan morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Tüm nekrotik dokularda kapsamlı cerrahi debridman gereklidir. Enfekte olmuş tüm dokuları fasya, kas, cilt vb. Sağlıklı, canlı doku görünene kadar eksize etmek için geniş ve derin insizyonlar gerekebilir. Tekrarlanan cerrahi debridman, ilk cerrahi müdahalenin ardından takip eden saatler ila günler arasında gereklidir, çünkü hastalığın ilerlemesi ani, şiddetli ve inatçı olmayabilir. Sepsis diğer enfeksiyon bölgelerine yol açabilir ve bu alanlarda cerrahi müdahale gerekebilir, bu da bazı hastalar da amputasyon gerektiren bazı durumlar olabilir. Bazı vakalarda, tekrarlanan cerrahi debridmana rağmen, nekroz çok yaygınsa ve bunaltıcı sepsis ve ölümün yakın riskinin mevcut olduğu hissedilirse, hayat kurtarıcı bir amputasyon gerekebilir.
Tedavisi Sonrası Hastanın Takibi
Nekrotizan fasiitden kurtulan hastalar, genellikle hastane seyri sırasında karşılaşılan komplikasyonlara ve daha sonraki sonuçlara bağlı olarak çeşitli uzmanlarla takip edilmesini gerektirir. Birçok hasta cilt grefti ve rekonstrüktif cerrahi ile fizik tedavi ve rehabilitasyona ihtiyaç duyarlar. Bazen depresyon, anksiyete veya diğer psikolojik yansımalar yaşayabilen bazı hastalar için psikolojik müdahale gerekir.
Hastalığın Önlenmesi
Nekrotizan fasiit gelişme olasılığını azaltmak için önleyici tedbirler alınabilir, bununla birlikte, genellikle altta yatan neden tanımlanmadığı için tüm durumlar da tamamen önlenebilir olmayabilir. Pek çok vaka bir tür cilt travmasından sonra başladığından, uygun yara bakımı ve tedavi önemlidir. Tüm yaralar temiz tutulmalı ve herhangi bir enfeksiyon belirtisi olup olmadığına dikkat edilmelidir. Erken teşhis ve enfeksiyon tedavisi, bu hastalığın nekrotizani önlemek için en iyi önlem olabilir. Herhangi bir enfeksiyon belirtisi ortaya çıkarsa derhal tıbbi yardım istenmelidir.
Diyabet gibi altta yatan tıbbi problemleri olan hastalar, herhangi bir enfeksiyon belirtisine dikkat etmeli ve bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler, potansiyel enfeksiyonlara maruz kalmamak için önlem almalıdırlar. Karaciğer hastalığına sahip kişiler için deniz ürünlerinden kaçınmak ve Vibrio türleriyle potansiyel olarak kirlenmiş sıcak deniz suyu ile doğrudan temas tavsiye edilir. Aktif cilt enfeksiyonları veya açık yaraları olan kişiler jakuzilerden, yüzme havuzlarından ve doğal su kaynaklarından kaçınılmalıdır.
İyi kişisel hijyen ve sık el yıkamayı sürdürmek enfeksiyonu önleyebilir ve enfeksiyonun yayılmasını kontrol altına alabilir. Uygun steril cerrahi teknik kurallarına uyulması ve hastanelerde eldiven, önlük, maske vb. sıkı bariyer önlemlerine dikkat edilmelidir. Ve izolasyon önlemlerinin uygulanması sağlık personelinin enfeksiyon gelişmesini ve yayılmasını engellemesini de sağlayabilir.
Nekrotizan Fasiitin Prognozu Nedir?
Nekrotizan fasiitli hastalar için prognoz, hasta yaşı, altta yatan tıbbi problemler, nedensel organizmalar, enfeksiyonun kapsamı yeri ile tanı ve tedavi başlangıcının süresi gibi birçok faktöre bağlıdır. Erken tanı ve agresif cerrahi ve tıbbi tedavi sonucu belirlemede en önemli faktörlerdir. Nekrotizan fasiit, tedavi edilmezse kötü prognoz taşıyan, yaşam ve uzuv tehdit edici bir durumdur. Komplikasyonlar ve potansiyel sonuçlar, birçok hasta sepsis, çoklu sistem organ yetmezliği ve ölüm geliştirmeye devam ederken, uzuv kaybı, yara izi, şekil bozukluğu ve sakatlığı içerebilir. Hastalık oranları aşağıdaki gibidir:
• Kombine morbidite ve mortalite oranlarının % 70 – % 80 arasında olduğu bildirilmiştir.
• Bilimsel literatürdeki ölüm oranları % 8.7 ile % 76 arasında değişmektedir.
• Tedavi edilmemiş nekrotizan fasiit için ölüm oranı yaklaşık % 100’e yaklaşır.
Kaynakça:
cdc.gov
sepsis.org
drugs.com
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu