İnme ve siroz dünya çapında önde gelen iki ölüm nedenidir. Karaciğer sirozu olan hastalarda inme gelişimi ile ilişkili olan pıhtılaşma, hipoperfüzyon, kalp hastalıkları, diyabet ve dislipidemi sıklıkla görülür. Son kanıtlar ayrıca karaciğer sirozunda inme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu yazıda, karaciğer sirozunda inme epidemiyolojisi, inmenin karaciğer sirozu ile ilişkisi ve bunların potansiyel mekanizmaları ile ilgili güncel kanıtlar gözden geçirilmektedir.
İnme
İnme, beyin, retina veya omuriliğin akut fokal disfonksiyonu olarak tanımlanan dünya çapında ikinci önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir. Genellikle hemorajik ve iskemik inme olarak ikiye ayrılır. Hemorajik ve iskemik inme 2015 yılına kadar sırasıyla 2978 ve 3348 bin kişinin ölmesine yol açmaktadır. İnmeye bağlı ölümlerin üçte ikisinden fazlası dünyadaki gelişmekte olan ülkelerde, özellikle de düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir.
Asya’daki inme yükü Avrupa veya Kuzey Amerika’dan daha ağırdır. İnmeli hastalar, kardiyak, pulmoner, gastrointestinal, genitoüriner, kas-iskelet sistemi ve nöropsikiyatrik sistemler, venöz tromboembolizm ve benzeri gibi sistemik komplikasyonlara karşı daha hassastır.. İnmenin prognozu kötü. Hastaların yaklaşık % 20-30’u inmeden 6 ay sonra öldü, % 20-30’u orta ila şiddetli sakatlığa sahipti ve % 20-25’i hafif ila orta derecede sakatlığa sahiptir.
Geleneksel inme risk faktörleri hipertansiyon, azalmış fiziksel aktivite, artan lipoprotein (Apo) B / ApoA1 oranı ve bel-kalça oranı, sağlıksız beslenme, depresyon durumu, sigara, kalp hastalığı, alkol alımı ve diabetes mellitustur’tur. Ek olarak, klinik uygulamamız akut üst gastrointestinal kanamanın felce yol açacağını öne sürülmektedir.. Birkaç olası açıklama aşağıdaki gibidir. Birincisi, büyük kan kaybı, beyin damarlarının vazokonstriksiyonuna ikincil olarak beyne giden kan akışının azalmasına yol açar. İkincisi, büyük kan kaybı bazen reaktif trombositoza yol açarak potansiyel hiper pıhtılaşma ile sonuçlanır.
Üçüncüsü, fibrinojen konsantrasyonunu azaltabilen gastrointestinal kanamanın tedavisi için ara sıra hemokoagülaz kullanılmaktadır. Dördüncüsü, kan transfüzyonu üst gastrointestinal kanamanın önemli bir tedavisidir, ancak beyindeki iskemi reperfüzyon hasarı göz ardı edilemez.
Karaciğer Sirozu
Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığının son aşamasıdır. Histolojik olarak, karaciğer dokusu içinde yaygın fibroz, yalancı lobüler oluşum ve rejeneratif nodüller ile karakterizedir. Küresel olarak 17. ölüm nedenidir ve ölüm oranı özellikle Orta Asya, Kuzey Afrika ve Orta Doğu’da son 30 yılda istikrarlı bir şekilde artmıştır. Karaciğer sirozunun başlıca nedenleri kronik hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonu, alkolizm, alkolsüz steatohepatit (NASH), uyuşturucu kullanımı ve kolestazdır.
Başlıca komplikasyonlar varis kanamasıdır. Asit, sirotik kardiyomiyopati, hepatik ensefalopati, hepatoselüler karsinom, portal ven trombozu ve diğer yaygın venöz tromboembolizm’dir. Güncel kavram, sirotik hastalarda hem prokoagülan hem de antikoagülan faktörlerin azalmasına bağlı olarak hem kanama hem de trombotik olaylara eğilim olduğunu düşündürmektedir.
İnme Ve Karaciğer Sirozu Arasındaki İlişki
Genel olarak, karaciğer sirozunun iskemik inme riskini artırıp artırmadığı belirsizliğini koruyor. Çalışmaların çoğu, sirotik hastalarda ortak değişkenleri sirotik olmayan hastalara göre ayarladıktan sonra genel, iskemik veya hemorajik inme riskinin açık bir şekilde daha yüksek olduğunu gösterdi. Aksine, Chen ve Solaymani-Dodaran iskemik inme gelişiminde karaciğer sirozunun koruyucu rolünü öne sürmüşlerdir.
Çalışmalar arasında bu ilişkiye ilişkin heterojen sonuçlar hasta seçimine bağlanabilir. Çalışma popülasyonunun özellikleri farklıydı. Chen ve Solaymani-Dodaran ve ark. sırasıyla alkolsüz siroz ve birincil biliyer sirozu olan hastalara odaklanmıştır. Karşılaştırıldığında, çalışma popülasyonunda diğer çalışmalarda belirtilmemiş karaciğer sirozu vardı. Karaciğer sirozu ve inme arasındaki ilişki, yukarıda bahsedilen çalışmalardan elde edilen kanıtlara göre özetlenmiştir.
Karaciğer Sirozunda İnme İnsidansı/Prevalansı
İnme tipine bakılmaksızın, inme prevalansı % 2,06 ile % 53,81 arasındadır. Birkaç alt grup popülasyonu ayrıca rapor edilmelidir.Birincisi, karaciğer sirozunda hemorajik inme prevalansı iskemik inmeden daha yüksek görünmektedir. Hemorajik inme prevalansı % 0.80 ile % 34.33 arasındadır. Karaciğer sirozunda hemorajik inme prevalansı iskemik inme prevalansı % 0,85 ile 6,55 arasındadır.
İkincisi, atriyal fibrilasyonu olan sirotik hastalarda yıllık iskemik inme insidansı % 1.2 idi. Atriyal fibrilasyonu olan sirotik hastalarda inme prevalansı Kuo ve Lee tarafından yapılan çalışmalarda sırasıyla % 53.81 ve % 34.58 idi. Bu rakam, atriyal fibrilasyonu olmayan sınıflandırılmamış sirotik hastaları içeren çalışmalarda bildirilenden önemli ölçüde daha yüksektir. Üçüncüsü, sirotik hastalarda anevrizmal subaraknoid kanamanın (SAH) yıllık insidansı % 0.11 idi.
İnme ve Siroz Arasındaki İlişki İçin Potansiyel Mekanizmalar
İnme ve karaciğer sirozu arasındaki ilişkiyi açıklamak için birkaç potansiyel mekanizma vardır.Bu mekanizmalar şu şekildedir;
Koagülopati
Sağlıklı popülasyonda pıhtılaşma ve antikoagülasyon faktörleri, tromboz ve kanamanın gelişmesini önlemek için dinamik bir denge sağlar. Karşılaştırma ile pıhtılaşma genellikle siroz hastalarında gözlenir bağlı pıhtılaşma ve antikoagülan faktör etkileri arasındaki dengesizlik. Birincisi, sirotik hastalarda ve karaciğer hastalığının ilerlemesine paralel olarak pıhtılaşma faktörleri sıklıkla azalır. 
İkincisi, trombositin ortalama ömrü kısalır ve trombopoietin üretimi azalır. Trombositopeni ayrıca hipersplenizm, antiplatelet otoantikorlar, aşırı alkol alımının toksik etkileri ve interferon tedavisinden kaynaklanır. Üçüncüsü, artmış faktör VIII seviyeleri ve düşük protein C seviyeleri nedeniyle ilerlemiş sirozda hiper pıhtılaşma durumu tanınmıştır. Bu nedenle sirozlu hastalarda hem kanama hem de tromboz gelişebilir.
Hipoperfüzyon
Karaciğer sirozunda sıklıkla hipoperfüzyon görülür. Birincisi, karın boşluğuna çok sayıda kapiller sıvının sızdığı karaciğer disfonksiyonu ve portal hipertansiyona bağlı sirotik hastalarda asit ortak bir klinik belirtidir . İkincisi, karaciğer sirozunda serum albümin seviyesi sıklıkla düşer ve bu da intravasküler ozmotik basıncı azaltabilir. Üçüncüsü, gastroözofageal varis rüptürüne sekonder masif gastrointestinal kanama, çeşitli organların hipoperfüzyonuna yol açan, karaciğer sirozunun yaygın bir komplikasyonudur. Dördüncüsü, sirotik hastalarda arteriyel hipotansiyon, yüksek kalp debisi ve düşük periferik vasküler direnç ile karakterize hiperdinamik bir dolaşım durumu vardır.
Kalp hastalıkları
Sirotik hastalar, daha önce kalp hastalığı öyküsü olmaksızın sıklıkla kardiyak sistolik veya diyastolik disfonksiyon olarak tanımlanan sirotik kardiyomiyopati ile başvurur. Ek olarak, kardiyak aritmiler, özellikle atriyal fibrilasyon, kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda giderek artan bir şekilde tanınmaktadır. Ülke çapında toplum temelli bir çalışma, sirozda atriyal fibrilasyon gelişme riskinin arttığını düşündürmektedir.
Diyabet
Sirotik hastaların % 70 kadarı diyabet veya bozulmuş glukoz toleransı geliştirir. Kanıtlar ayrıca, hepatojen diyabet ile daha yüksek portal basınç ve artmış hepatosellüler karsinom, hepatik ensefalopati ve sirozda mortalite riski arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir. Hepatojen diyabetin çeşitli potansiyel mekanizmaları arasında azalmış insülin klirensi ve hiperinsülinemi beta hücre yetmezliği ve azalmış insülin sekresyonu ve alfa hücrelerinden ve hiperglukagonemiden artan sekresyon yer alır.
Dislipidemi
Karaciğer, lipidlerin sentezinde, ayrışmasında ve sindirilmesinde anahtar rol oynar ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dislipidemi bulunur. Trigliseridler, trigliseritlerin yüksek yoğunluklu lipoproteine oranı ve apolipoprotein B’nin apolipoprotein A1’e oranı sirotik hastalarda artmaktadır.
Karaciğer sirozu olan hastalar, muhtemelen koagülopati, hipoperfüzyon, kalp hastalıkları, diyabet ve dislipidemi gibi eşlik eden yüksek risk faktörlerine bağlı olarak artmış inme riskine sahip olabilir. Bir hastaya karaciğer sirozu teşhisi konduğunda, inme tedavisi başlatılmalıdır.
Kaynakça:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5710331/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29189394/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu