Sağlık Hizmetleriyle İlişkili En Yaygın Enfeksiyon Türleri

Eski adı “hastane enfeksiyonları” olan sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar (SHİE) günümüzde hala varlığını sürdürmektedir. Bu tür enfeksiyonlar ya doğrudan ya da dolaylı bir şekilde sağlık hizmetleriyle, yataklı hasta tedavi kurumlarıyla ilişkili olarak gelişir, kan dolaşımına, akciğerlere, deriye, idrar yoluna veya sindirim sistemine girerek kişileri çok hasta edebilir. Farklı sebeplerle bir hastaneye yatmış hastalarda yatıştan sonraki 2-3 gün içinde ya da taburcu edildikten sonraki 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlardır. Hastane gibi bir sağlık kuruluşunda, doktor veya hemşire gibi bir sağlık uzmanı tarafından tedavi edilirken alınan enfeksiyonların tedavisi çok zordur ve bulaştığı kişilerde uzun süre kalabilir. Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar (SHİE’ler) ya da hastane enfeksiyonları (nozokomiyal enfeksiyonlar) tüm dünyada önde gelen bulaşıcı ve önlenebilir morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır. Hastane sanitasyonunda (hijyenin sağlanması için yapılan dezenfeksiyon ve temizlik işlemleri) büyük adımlar atılmış olsa da, SHİE hala gelişmiş ülkelerdeki hastane başvurularının yüzde 10’unda görülmektedir. Yaklaşık yüzde 6’lık bir vaka ölüm oranı ile SHİE’ler aynı zamanda en ölümcül olanlar arasındadır. SHİE önlenmesinde ilerleme kaydedilmiş olmasına rağmen, ilgili organizmalar geleneksel tedaviye dirençli hale gelmektedir. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MDSA) şu anda birçok hastanede yara enfeksiyonlarının yüzde 50’sinden fazlasını oluşturan, en öldürücü ve tedaviye dirençli bakteriler arasındadır.
Modern sağlık hizmetleri, hastaları tedavi etmek ve iyileşmelerine yardımcı olmak için birçok türde invaziv cihaz ve prosedür kullanır. Enfeksiyonlar kateterler veya ventilatörler gibi tıbbi prosedürlerde kullanılan cihazlarla ilişkilendirilebilir. Hastane enfeksiyonlarının nedeni, ekipman ve diğer malzemelerin kontaminasyonu veya hastane içindeki çapraz kontaminasyon olabilir. Bu enfeksiyonlar hasta güvenliği için önemli bir tehdittir. Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar ABD’nin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), CDC’nin Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı (NHSN) ve İngiltere’deki Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) gibi kurumlar tarafından yakından izlenir.
Sağlık hizmetiyle ilişkili en yaygın enfeksiyonlar arasında solunum yolu enfeksiyonları (pnömoni ), cerrahi alan enfeksiyonları, kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonları, kan dolaşımı enfeksiyonları ve mide-bağırsak enfeksiyonları bulunmaktadır. Clostridium difficile enfeksiyonu (ölümcül ishal olarak da bilinir), antibiyotik kullanımından gelişebilecek başka bir zararlı hastalıktır, mide-bağırsak enfeksiyonlarının neredeyse yarısını temsil eder.

Solunum Yolu Enfeksiyonları

Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP), ventilatör kullanan bir kişide gelişen bir akciğer enfeksiyonudur. Ventilatör, hastanın ağzına veya burnuna yerleştirilen bir tüp veya boynun önündeki bir delikten oksijen vererek hastanın nefes almasına yardımcı olmak için kullanılan bir makinedir. Mikroplar tüpten girip hastanın akciğerlerine girerse enfeksiyon oluşabilir, pnömoni gelişebilir. Mikroorganizmalar, sıvı ve iltihaplı hücrelerle dolup normal işlevlerini etkileyen akciğerlerin hava keselerini (alveolleri) etkiler. Pnömoni her yaştan insanı etkileyebilir, ancak çok genç veya yaşlılar için daha ciddi olabilir. Hastane kaynaklı pnömoni, hastanede yatan hastaların %0,5 ila %1,0’ını etkiler ve ölüme katkıda bulunan en yaygın sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyondur. Hastane kaynaklı pnömoninin hastanede kalış süresini yaklaşık 8 gün artırdığı ve %30 ile %70 arasında değişen bir ölüm oranına sahip olduğu tahmin edilmektedir. Erken başlangıçlı hastane kökenli pnömoni (hastaneye yatıştan sonraki 5 günden az) genellikle Streptococcus pneumoniae’den ve geç başlangıçlı pnömoni (hastaneye yatıştan sonraki 5 günden fazla) sıklıkla metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MDSA), Pseudomonas aeruginosa ve diğer psödomonal olmayan gram negatif bakterilerden kaynaklanır.

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)

Ameliyat olmak, bakterilere vücudun normalde steril bölgelerine geçişini kolaylaştırarak hastanın enfeksiyon kapma riskini artırabilir. Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE), ameliyat bölgesinde ameliyattan sonraki günlerde gelişen enfeksiyondur. Cerrahi alan enfeksiyonları sadece deriyi (yüzeysel) tutabilir veya daha ciddi olabilir ve derinin, organların veya implante edilmiş materyalin altındaki dokuları içerebilir. Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE), sağlık hizmetiyle ilişkili tüm enfeksiyonların %20’sini oluşturduğu gösterilmiştir. Cerrahi işlem uygulanan hastaların en az %5’inde cerrahi alan enfeksiyonu gelişir. Bir cerrahi alan enfeksiyonu, bir ameliyatın 7 ila 10 günü içinde kendiliğinden sınırlı bir yara akıntısından, açık kalp ameliyatından sonra sternal enfeksiyon gibi hayatı tehdit eden postoperatif bir komplikasyona kadar değişebilir. Ameliyat edilen bölgenin çevresinde kızarıklık, ağrı veya ateş, cerrahi alan enfeksiyonunun yaygın semptomlarından bazılarıdır.
Escherichia coli, Klebseilla, Salmonella ve shigella dahil olmak üzere enterobakteriler hem yüzeysel CAE’ler (%29.8) hem de derin veya organ/boşluk enfeksiyonları (%26.2) için tüm cerrahi kategorilerde nedensel organizmaların en büyük oranını oluşturmaya devam etmiştir. Bununla birlikte S. aureus hala derin veya organ boşluk CAE’lerinin büyük bir kısmına (%24,2) katkıda bulunur. Enterobacterales’e bağlı yüzeysel CAE’lerin oranı diz protezi için %10,6’dan kalın bağırsak cerrahisi için %48,5’e kadar değişmektedir. Derin ve organ/boşluk CAE arasında bu oran diz protezi için %10,0’dan kalın bağırsak cerrahisi için %55,7 arasındadır. Çoğu CAE, antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Verilen antibiyotik türü, enfeksiyona neden olan bakterilere (mikroplara) bağlıdır. Bazen CAE hastalarının enfeksiyonu tedavi etmek için başka bir ameliyata ihtiyacı vardır. CAE’leri önlemek için doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, aşağıdakiler dahil olmak üzere enfeksiyon önleme yönergelerini izlemelidir:
-Ameliyattan hemen önce ellerin ve kolların dirseklere kadar antiseptik bir madde ile temizlenmesi.
-Her hastaya bakmadan önce ve sonra ellerin sabun ve su veya alkol bazlı el ovucu ile temizlenmesi.
-Gerekiyorsa, kıllar işlemin yapılacağı bölgedeyse, ameliyattan hemen önce elektrikli kesme makinesi kullanılarak bir kısmının alınması.
-Ameliyat alanının temiz tutulması için ameliyat sırasında özel saç örtüleri, maskeler, önlükler ve eldivenler giyilmesi.
-Ameliyat bölgesinin derisinin mikropları öldüren bir sabunla temizlenmesi
Ameliyat öncesinde hastalar doktoruna, eğer varsa sahip olduğu diğer tıbbi problemlerden bahsetmelidir. Alerji, diyabet ve obezite gibi sağlık sorunları ameliyatı ve tedaviyi etkileyebilir. Sigara bırakılmalıdır. Sigara içen hastalar daha fazla enfeksiyon kapar. Ameliyattan önce nasıl bırakılabileceği konusunda doktorla konuşulabilir. Ameliyat olunacak yerin yakınında tıraş olunmamalıdır. Jiletle tıraş olmak cildi tahriş edebilir ve enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırabilir.
Ameliyattan sonra bir hasta, sağlık hizmeti veren kişilerin ellerini temizlediğini görmüyorsa onlardan bunu yapmalarını istemelidir. Hastayı ziyaret eden kişiler ameliyat yarasına veya pansumanlara dokunmamalıdır. Hastanın ailesi ve arkadaşları ziyaret etmeden önce ve sonra ellerini sabun ve su veya alkol bazlı bir el ovucu ile temizlemelidir. Ellerini temizlemeyenlerden bunu yapmaları istenmelidir. Hastaneden ayrılmadan önce yaraya nasıl bakılacağı iyice öğrenilmelidir. Yaraya bakmadan önce ve sonra daima eller temizlenmelidir. Eve döndükten sonra sorular veya sorunlar olursa kiminle iletişime geçileceği de öğrenilmelidir.

İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE)

Bir idrar yolu enfeksiyonu (İYE), üretra, mesane (idrarın depolandığı yer), üreterler ve böbrekler ( kanı filtreleyen ve idrar oluşturan organ) dahil olmak üzere üriner sistemin herhangi bir bölümünü içeren bir enfeksiyondur. Hastanede edinilen İYE’lerin yaklaşık %75’i idrarı boşaltmak için üretra yoluyla mesaneye yerleştirilen bir tüp olan idrar sondası ile ilişkilidir. Hastanede yatan hastaların %15-25’ine hastanede kaldıkları süre boyunca (ameliyat sırasında veya sonrasında) üriner kateter takılmaktadır. Mikroplar idrar sondası ya da kateter boyunca dolaşabilir ve mesanede veya böbrekte enfeksiyona neden olabilir; bu durum kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonu olarak adlandırılır.
İYE’ler, akut ve kronik piyelonefrit (böbrek ve renal pelvis enfeksiyonu), sistit (mesane enfeksiyonu), üretrit (üretra enfeksiyonu), epididimit (epididim enfeksiyonu) ve prostatit (prostat bezi enfeksiyonu) dahil olmak üzere çeşitli klinik sendromlara neden olabilir. Enfeksiyon çevre dokulara (örneğin perinefrik apse) veya kan dolaşımına yayılabilir. Kateterle ilişkili bir İYE gelişmesi için en önemli risk faktörü, üriner kateterin uzun süreli kullanımıdır. Bu nedenle kateterler sadece uygun endikasyonlar için kullanılmalı ve artık ihtiyaç kalmadığı anda çıkarılmalıdır. Komplike (karmaşık) olmayan İYE’ler tipik olarak sağlıklı olan kadınları, çocukları ve yaşlı hastaları etkiler. Karmaşık İYE’ler genellikle kalıcı kateterler, idrar yolu anormallikleri, immünosupresyon veya antibiyotiklere maruz kalma ile ilişkilidir. Hem karmaşık olan hem de olmayan İYE’ler için en yaygın etken üropatojenik E.coli’dir, tüm İYE vakalarında sırasıyla yaklaşık %75 ve %65’ini oluşturur.

Kan Dolaşımı Enfeksiyonları

“Merkez hat” veya “merkezi bir kateter”, genellikle göğüs, boyun, kol veya kasıkta olmak üzere hastanın büyük damarına yerleştirilen bir tüptür. Kateter genellikle kan almak veya sıvı veya ilaç vermek için kullanılır. Birkaç hafta boyunca yerinde bırakılabilir. Merkezi bir hat yanlış yerleştirilirse veya doğru bakım yapılmazsa, bakteriler tüpe girip kana geçerek kan dolaşımı enfeksiyonuna neden olabilir. Bir enfeksiyon gelişirse ateş ve titreme hissedilebilir veya kateterin etrafındaki deri ağrılı ve kırmızı olabilir. Bu tip kan dolaşımı enfeksiyonları hastanın hastanede kalış süresini uzatabilen, tıbbi bakım maliyetini artırabilen ve hatta ölüme neden olabilen ciddi enfeksiyonlardır.
Staphylococcus aureus (staph), insanların derisinde bulunan bir bakteri türüdür. Metisiline dirençli Staphylococcus Aureus (MDSA), belirli antibiyotiklere dirençli bir bakteri türüdür. Staph bakterileri genellikle zararsızdır fakat sepsis veya ölüme yol açabilecek ciddi enfeksiyonlara neden olabilirler. MDSA, damara yerleştirilen bir kateter veya tıbbi tüp yoluyla kan dolaşımına girdiğinde kan dolaşımı enfeksiyonuna neden olabilir. Akciğerlerde pnömoniye de sebep olabilen MDSA hastane ortamında, sağlık hizmeti verenlerin kontamine elleri, hastanın vücuduna yerleştirilen kontamine cihazlar veya enfekte bir yarayla temas yoluyla yayılabilir.
Sepsis
Sepsis, bir enfeksiyon (bakteri, virüs veya mantar) varlığında vücudun bağışıklık ve pıhtılaşma sistemlerinin devreye girmesinin neden olduğu klinik bir sendromdur. Sepsis, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastalar arasında en sık ölüm nedenlerinden biridir. Septik şok, organ disfonksiyonu ve sepsise ek olarak yeterli sıvı takviyesine rağmen düşük tansiyon ile karakterize hayatı tehdit eden bir durumdur. Erişkinlerde sepsisin en sık nedenleri pnömoni, bağırsak perforasyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve şiddetli cilt enfeksiyonudur. Maternal bozukluklar sepsis ile komplike olan en yaygın bulaşıcı olmayan hastalık, sepsise bağlı ölümlerin en sık nedenleri yenidoğan hastalıkları, alt solunum yolu enfeksiyonları ve ishal hastalıkları olmuştur. E.coli yeni ortaya çıkan bir tehdit olmasına rağmen, B Grubu streptokok hem yenidoğan hem de maternal sepsisin önde gelen nedenidir. Bu patojenlerin her ikisi de tedaviye önemli ölçüde direnç göstermektedir, yeni antibiyotiklerin araştırılması ve geliştirilmesi için öncelikli patojenler olarak kabul edilmektedir.

Clostridium difficile Enfeksiyonları (CDE’ler)

Clostridioides difficile (C.diff), Clostridioides difficile enfeksiyonu (CDE) adı verilen bir bağırsak hastalığına, uzun süre devam eden ishale neden olan bir bakteridir. Antibiyotik alan ve tıbbi hizmetleri kullanan yaşlı insanlar, CDE’ler için çok fazla risk altındadır. Hastane içinde daha kolay yayılan C.diff, kişi evde olacak kadar iyiyse, diğer kişilere zarar verme olasılığı daha düşüktür fakat bazı durumlarda ölümle sonuçlanan ciddi hastalıklara neden olabilir.
C. diff bakterileri hem insanların hem de hayvanların bağırsak yollarında bulunabilir ancak sporları çevrede her yerde bulunur ve kontamine yüzeylerde uzun süre enfektif kalabilir ve dezenfeksiyona karşı en dirençli olanıdır. C. diff bakterisi, her 30 sağlıklı yetişkinden yaklaşık 1’inin sindirim sisteminde bulunur. C. diff sağlıklı insanlarda çoğu zaman zararsızdır. Bakteriler ellerde ve yüzeylerde (klozet oturacağı ve kapağında, masa üstlerinde, yataklar, zeminler, giyim eşyalarında ) uzun süre hayatta kalabilir. Bulaşma, kontamine yüzeyler veya ekipman ve yetersiz el hijyeni yoluyla gerçekleşir. C. diff bağırsakta çok fazla büyürse enfeksiyona neden olabilir ve çok hasta edebilir. C. difficile enfeksiyonundaki inflamasyonun birincil aracıları, büyük klostridial toksinler, toksin A ve toksin B ve bazı bakteri türlerinde ikili toksindir. Toksinler, CDE’nin başlıca semptomları olan ishal, iltihaplanma ve doku nekrozuna neden olmak için karmaşık bir konakçı hücresel tepkiler dizisini tetikler.
C. diff enfeksiyonunun en yaygın belirtileri bazen çok kötü bir kokuya sahip olabilen sulu ishal, yüksek ateş, iştahsızlık, mide bulantısı, iştah kaybı, karın ağrısı ve hassasiyetidir. Çok hasta olan bazı kişilerde kanama ve karında çok şiddetli şişkinlik olabilir. Uzun süre antibiyotik kullanımı, proton pompa inhititörleri (mide asidi üretimini bloke eden ilaçlar), 65 yaş üstü olmak, kronik böbrek hastalığı olmak, karın ameliyatı geçirmek, nazogastrik tüp (mideye yerleştirilmiş bir tüp)varlığı C. diff enfeksiyonuna yakalanma riskini artıran faktörlerdir. İshale bir dizi koşul neden olabilir ve antibiyotiklerin yaygın bir yan etkisidir. C. diff’in neden olabileceği semptomlarla hastalanan bir kişiden, dışkı örneği alınıp test için bir laboratuara gönderilir.
İshal nedeniyle susuz kalmamak için bol sıvı tüketilmelidir. Enfeksiyon hafifse kişi evde iyileşebilir. Bazı antibiyotikler C. diff enfeksiyonuna neden olabilir. Eğer öyleyse, C. diff enfeksiyonunu tedavi etmek için farklı bir antibiyotik verilebilir. Doktor tüm antibiyotikleri durdursa bile, bazen C. diff enfeksiyonu kendi kendine sakinleşebilir. Çoğu insan bir veya iki hafta içinde tamamen iyileşir ancak semptomlar geri gelebilir ve tedavinin tekrarlanması gerekebilir. C. diff tedavisi gören az sayıda insan tekrarlayan C. diff enfeksiyonlarına yakalanabilir. Bazı durumlarda, dışkı nakli (gaita ya da dışkı bakterilerinin ya da mikrobiyotasının sağlı birinden alınarak hasta kişiye anüsten aktarılması) gerekebilir. Nadir durumlarda, ciddi bir C. diff enfeksiyonu, bağırsağın hasarlı bir bölümünün çıkarılması için ameliyat gerektirebilir. Hastanelerde yayılmasını önlemek için sıkı enfeksiyon önleme ve kontrol uygulamalarına ihtiyaç vardır. C. diff’i alıp yaymamak için en iyi yollar elleri sık sık temizlemek, tuvalete gittikten sonra ve yemekten önce elleri iyice temizlemek, kendi sabun, sabun bezi, sünger ve jiletini kullanmaktır. Ziyaretçiler bir hastayı görmeden önce ve sonra ellerini iyice temizlemeli ve hastanın yatağına oturmamalıdır.

SHİE Nasıl Önlenebilir?

Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar (SHİE’ler), hastalara bir sağlık kuruluşunda tıbbi bakım alırken bulaşabilen enfeksiyonlardır. Kişiler nerede olursa olsun (hastanede, uzun süreli bakım tesisinde, ayakta tedavi merkezinde, diyaliz merkezinde, doktor muayenehanesinde) enfeksiyon riski altındadır. Bu enfeksiyonların duygusal stres, finansal ve/veya tıbbi maliyetler, uzun süreli hastanede kalış ve hatta ölüm gibi ciddi sonuçları olabilir. Neyse ki, SHİE geliştirme riskini azaltmak ve güvende kalmak için yapılabilecek birçok şey vardır. Bir tedavi önerildiğinde, bunun neden gerekli olduğu ve bununla ilişkili risklerin neler olduğu sorulabilir. Bir katetere ihtiyaç varsa, her gün ne zaman çıkarılabileceği sorulmalıdır. Hiçbir şeyi unutmamak için randevudan önce sorular yazılmalıdır.
Bu hizmetler alınırken enfeksiyon gelişmesi için bakterilerin bir şekilde vücuda girmesi gerekir. Bu, bir yara, kateter gibi bir tıbbi alet veya hatta akciğerler yoluyla olabilir. Mikroplar genellikle temiz olmayan yüzeylerden sağlık çalışanlarının, hastaların veya ziyaretçilerin ellerine yayılır. Bu nedenle el hijyeni, enfeksiyonun yayılmasını önlemenin en iyi yoludur. Hastaları korumak için hastaneler ve yatılı sağlık tesisleri tüm sağlık personelinin ve ziyaretçilerin ellerini yıkamasını veya sıvı ya da jel el dezenfektanı kullanmasını sağlamalıdır. Açık yaralar temiz tutulmalı ve pansumanlar uygun aralıklarla değiştirilmelidir. Kateter ve tıbbi tüp bölgeleri temiz tutulmalıdır. Tesise geldiklerinde enfekte olan hastaların diğer hastalardan ayrı tutulmalarını sağlamalıdır.
Antibiyotikler yalnızca bakteriyel bir enfeksiyonu tedavi edebileceğinden, her hastalık için antibiyotik verilmesi beklenmemelidir. Antibiyotikler yalnızca gerçekten ihtiyacı olan hastalara reçete edilmeli ve reçetenin tamamını aldıklarından emin olunmalıdır. Antibiyotik kullanımına ishal eşlik edebilir ve sık sık ishal olaylarının sağlık uzmanına bildirilmesi önemlidir.
Bir enfeksiyonun nasıl olduğu, belirtileri tanınmalıdır. Bir enfeksiyonun bazı belirti ve semptomları arasında kesi yerinde, kateter veya drenaj tüpünün giriş yerinde kızarıklık, ağrı ve akıntı bulunmaktadır. Çoğu zaman bu semptomlara ateş eşlik eder. Ek rehberlik için her zaman bir doktora ya da hemşireye başvurulmalıdır. Kişiler kendini aşılarla korumalıdır. Hastalıkları önlemek ve aşıyla önlenebilir hastalıklarla ilişkili komplikasyonlardan kaçınmak için yıllık grip aşısı ve diğer aşılar doktorların önerdiği şekilde yaptırılmalıdır. Hastalar, aileler ve sağlık personeli olarak her bir kişinin hastaları enfeksiyondan korumada önemli bir rolü vardır. En yaygın SHİE’leri öğrenmek, sağlık hizmeti alırken hastaların ve ailelerinin sağlıklı kalmasına yardımcı olacaktır.
Son bir düşünce olarak, bu zararlı enfeksiyonlar, temizlik protokollerine, el hijyenine uyulmaması veya otomatik dezenfeksiyon teknolojileri gibi alternatif müdahalelerin uygulanmaması sonucu ortaya çıkabilir. Literatürde ve hakemli makalelerde defalarca gösterildiği gibi, hastalar ve personel için güvenli bir seviyede kontaminasyonu ortadan kaldırmak için sadece manuel temizlik yeterli değildir. Manuel temizlemenin yanı sıra ultraviyole C (UV-C) ışığı ve hidrojen peroksit buharı gibi otomatik temassız teknolojilerin kullanımını içeren enfeksiyon kontrolü ve önleme önlemlerinin uygulanması sonuçları iyileştirecek ve enfeksiyon oranlarını azaltacaktır. Manuel temizleme ve hidrojen peroksit buhar teknolojisini birleştirmede önerilen çözümlerden biri, hasta ekipmanını içermek ve önemli ölçüde temizlemek için hasta ekipmanı temizleme merkezlerinin kullanılmasıdır.

Kaynakça:
https://www.cdc.gov/hai/infectiontypes.html
https://inivos.com/blog/5-most-common-hospital-acquired-infections-hais/
https://health.ri.gov/diseases/healthcareacquiredinfections/
https://portal.ct.gov/DPH/HAI/Types-of-Healthcare-Associated-Infections-HAIs
http://hastane.yyu.edu.tr/upload/file/2020-12-29-hastane-enfeksiyonlari-ve-korunma-yollari-15feb2d3152967.pdf
https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/11/Hastane_Infeksiyonlari_Ata_Nevzat_Yalcin.pdf

Yazar: Müşerref Özdaş